肛周脓肿一期治疗的术式探讨

【关键词】  肛周脓肿；手术根治；术式

    肛周脓肿(perianal abscess)是肛肠科常见病，具有起病急，发展快，以及自溃或切开排脓后遗肛瘘的特点[1]。以往不主张一期根治术而采取二期手术，即先对脓肿进行单纯的切开排脓，待其形成肛瘘后再行根治术。近年来，临床应用肛周脓肿一期根治术越来越广泛，其术式日渐多样，现综述如下。

　　1  一次性切开术

    一次性切开术适用于低位脓肿，如肛周皮下脓肿，肛管后间隙脓肿，甚至高位粘膜下脓肿，切开排脓后同时处理内口及感染的肛腺，使脓腔及内口完全暴露，通畅引流，达到了一次性根治的目的，避免了二期手术之苦。国内有学者以此法为首选术式治疗低位肛周脓肿，取得肯定疗效[2?5]，甚至有报道称治愈率可达100%，且无一形成肛瘘[6]。如不进行原发病灶的处理，脓肿自溃或行单纯切开引流后肛瘘发生率高达97%。但对于大多数高位脓肿，由于术中必然会部分切断肛门直肠环，则会损伤重要的肛门括约功能而导致肛门失禁、畸形的可能，故此法并不适用。

　　2  一次性切开挂线术

    此法多适用于坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、肛管后深浅间隙脓肿和直肠后间隙脓肿、乳婴肛周脓肿及特异性肛周脓肿，内口与脓肿在同一方位者。传统理论认为该法以橡皮筋的弹力使局部组织缺血坏死，使肛门括约肌慢慢断开，边断边生长，使肌肉断端与周围组织粘连固定，避免一次切断括约肌造成的肌肉回缩而致大便失禁；挂线本身起到引流的作用，慢性切割是在缺血的条件下进行，也减少了桥形愈合，从而一次性根治肛周脓肿，不致后遗肛瘘。该疗法在切开引流的基础上加上挂线法来处理肛周脓肿（无论低位或高位），既处理了内口，又通过挂线的慢性勒割、异物刺激和引流作用，达到了一次手术治愈肛周脓肿的目的。对于小儿肛周脓肿，如行一次性切开术，日后易造成肛门失禁、畸形等功能障碍，挂线术可以很好地解决这一问题，使风险大大减少。另外，挂线疗法还适用于特异性肛周脓肿，即如克罗恩病、结核病和艾滋病等原因引起的慢性肛周脓肿，但术中不予紧线，运用其长期的引流和异物刺激作用可使得局部炎症消散，防止其蔓延。

    本术式由于同期处理了内口，其成瘘率明显低于单纯切开引流[7]。但也有学者称某些位置深且复杂性脓肿，术后仍有约7.3%的复发率，尤其是蹄铁形脓肿，就算经挂线和置引流管处理，复发率仍达18%。原因可能为：一期手术中难以完全清理坏死组织；脓腔难以完全充分敞开引流；脓腔有多个内口或多个盲管，术中未能及时发现及处理，不能完全避免假性愈合和死腔的形成，但其手术成功率仍远远高于传统的切开引流疗法[8]。值得指出的是，如果高位脓肿内口并不明确，有学者认为挂线后仍易造成肛门变形，愈后漏粪、漏气等现象，只要脓腔与肠壁不穿透，就应尽量保护肠壁，高位人工内口挂线是欠妥的。此外，现普遍流行的挂线法要求务必挂线至高位脓腔底部最高处，这样所挂入的组织多、位置高，术中操作有难度，紧线后病人疼痛较甚；即使使用长效镇痛剂，患者仍有较明显的牵拉疼痛和坠胀感；部分病人后遗不完全肛门失禁，少数病人有溢液现象。陈玉根[9]采用适当降低挂线高度为特征的浅挂线法新技术，使手术难度降低，并保证治愈率，减少术后并发症。

　　3  切除缝合术

    本疗法可用于瘘管性肛周脓肿，缩短疗程，不后遗肛瘘。李浩增[10]等在一期根治的基础上加上内口缝合结扎术治疗肛周脓肿，均治愈且无复发。另有学者运用此术式及此术的改良术式治疗肛瘘，认为可缩短住院时间，减少术后疤痕及出血，更好地保护肛门功能[11]。本法无菌条件要求高，有时不易一期愈合而失败。使用切开、剥除和一期缝合及抗生素应用治疗肛周脓肿，疗效满意，但其复发成肛瘘的可能性仍引起学者们的担心。

　　4  一次性切开对口引流术

    本术式适用于坐骨直肠脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙及肛管后深间隙等多间隙复合性脓肿。此法在切开引流的同时去除了原发病灶，清除了日后继发肛瘘的主要因素。对范围较大的脓腔，如蹄铁型肛周脓肿，行虚挂橡皮条对口引流，可保护肛门括约肌功能，不仅使伤口引流通畅，而且组织损伤少，同时橡皮条有刺激创口肉芽生长的作用，克服了传统手术因弧形切开脓腔而切断肛尾韧带等肛周组织，而导致肛门移位及创面过大等缺点。国内多位学者采用此法取得肯定疗效，杨运添[12]认为肛瘘的发生率和脓肿复发率仅为3.6%，更有个别报道称无复发及肛瘘形成[13?14]。史仁杰[15]运用此法时注意到在内口切开后，可将内口两侧创缘包括1个肛窦一起结扎切除，这样可以较彻底处理好内口，同时也可减少粘膜创缘出血。对于内口以上的脓腔，经主切口伸入弯血管钳，沿脓腔方向抵达高位脓腔顶部后可突破直肠壁做一人工创口，经脓腔伸入单股或双股橡皮筋纵向松松地挂在脓腔顶端与内口间。这样做可使内口远离肛管直肠的高压区，有利于创面的生长，减少感染的机会，但亦有部分学者认为如高位脓肿未溃破穿透直肠，不宜行人工内口高位挂线，避免过分损伤。

5  保存括约肌术式

    保存括约肌术式包括保存括约肌挂线术和推移皮瓣挂线术。前者适用于大多数非特异性肛周脓肿。谷云飞[16]设计的此术式不仅清除了原发病灶，减少了形成肛瘘及复发的可能，并且使内口下移，即将部分内括约肌切断，使原内口从齿线处移至压力与大气压相近的肛缘附近，大大减低了内口处的压力，使因高压而进入瘘管的感染物质大为减少，避开肛门直肠高压区，减少感染机会，使脓腔闭合加快，较完整地保留了肛门自控肌层，最大限度地保护了肛门功能。冯静娟[17]等采用保留括约肌挂线术治疗肛周脓肿所得出结论一致，手术前后肛肠动力学测定结果示保留括约肌挂线术对于肛门功能保护优于肛周脓肿一期根治切开术。

    推移皮瓣挂线术适用于除了非瘘管性肛周脓肿、粘膜下脓肿及括约肌间脓肿外的大多数肛周脓肿。该法不仅具有挂线引流术的优点，运用引流作用和异物刺激作用原理，采用非勒割性挂线处理主引流切口及分支脓腔，减少了组织损伤，缩短了愈合时间，彻底清除原发感染灶；并且推移皮瓣覆盖“原内口”，避免感染物污染切口，杜绝复发隐患。术中搔刮原脓道而不完全切开，及时修补清除原始感染灶造成的内括约肌缺损，最大限度减少了肛门括约肌尤其是外括约肌损伤，最大限度保护肛门自制功能。目前临床上还存在其他多种治疗肛周脓肿的保留括约肌术式，如肛周脓肿保存括约肌一次性根治术、缝合内口提脓化腐保存括约肌术、直肠壁内挂线、切开虚挂引流术、不损伤括约肌挂线法、内引流术、肛尾韧带切断术等,在各种手术方式中，一次性解决内口是手术成败的关键，解决了内口再大的脓疮也成为无源之水，终将枯竭而愈合。

【参考文献】
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