Z?plate板在胸腰椎爆裂骨折固定中的应用

【摘要】  目的 评估Z?plate钢板治疗胸腰椎爆裂骨折中的价值和作用。方法 20 例胸腰椎爆裂骨折行前路减压、植骨融合、Z?plate内固定。结果 4 例失访，16 例经4～30个月随访，按Frankel功能分级：12 例术前有神经症状者完全恢复正常，3 例部分恢复，1 例无任何恢复，无神经功能加重，所有患者无内固定松动、断裂。结论 Z?plate钢板是一种疗效可靠的胸腰椎前路内固定系统，稳定性佳，操作安全，并发症少。

【关键词】  Z?plate钢板；胸腰椎爆裂性骨折；脊髓损伤

    胸腰椎骨折是工伤、交通事故中发生最多的严重创伤，致残率高，常伴脊髓神经损伤等严重并发症。特别是胸腰椎爆裂骨折，常常破坏脊柱前中柱，为不稳定骨折，致压物来自脊髓前方，经前路手术成为治疗这类骨折的最佳方法。我科2003年至2007年4月共收治20 例胸腰椎爆裂性骨折，并行椎体侧方减压、髂骨植骨、Z?plate钢板内固定，临床效果良好，现总结如下。

    1  临床资料

    患者20 例，男18 例，女2 例；年龄24～62 岁，平均52 岁。致伤原因：高处坠落伤13 例，重物砸伤3 例，交通事故伤4 例。损伤节段：T12 2 例，L1 14 例，L2 4 例。Frankel功能分级：A级1 例，B级1 例，C级3 例，D级15 例。术前X线正侧位片及CT扫描检查证实骨块突入椎管致椎管狭窄。受伤至手术间隔2～7 d，1 例完全截瘫为35 d。手术时间180～270 min，手术出血700～1 500 mL，输血800～1 200 mL。

    2  手术方法

    患者均采用气管内插管全麻，取右侧90°卧位左侧入路，T12L1采用第12肋切除后的肋缘下切口，胸膜外－腹膜后入路，L2选择肾切口腹膜后入路。以L1骨折为例，切口长25 cm切除12肋，切口后方达T12的横突，不切断竖脊肌，切口前方位于髂前上棘上方3 cm，用手指钝性分离到腹膜后切断左侧膈肌脚和肋床的胸膜返折部，将胸膜小心用手指往上推，将腰大肌起点部分肌束切断并往下翻转，既可暴露T12、L1、L2。C型臂X线机确认伤椎或直视见到骨碎块确认伤椎，结扎伤椎及其上下椎体节段血管，用Cobb剥离器在骨膜下暴露L1椎体侧方，勿伤及前纵韧带。用尖刀切开L1上下椎间盘纤维环，适当保留椎体前方纤维环。骨刀自L1椎体侧方中部开始将椎体次全切除，交替用椎板咬骨钳、刮匙及神经剥离子去除压迫脊髓的骨块及椎间盘组织，减压范围应到对侧椎弓根。在上下椎体终板凿1.5 cm浅糟，确定螺栓进针点：上位螺栓位于上位椎体上缘下方8 mm距椎体后缘8 mm的交点，下位螺栓于下位椎体下缘上方8 mm距椎体后缘8 mm的交点。用钻孔器经此点以向前10°角钻孔，以伤椎侧位片选定螺栓长短，使螺栓刚过椎体对侧皮质，该过程一定侧卧90°，选择合适Z?plate钢板，平放腰桥，撑开器夹持螺栓，恢复伤椎高度。卡尺测量骨槽高度，经同一切口在伤侧髂骨取与骨槽同高的三面皮质骨的髂骨，把取下的肋骨修整后嵌入取骨处，用击入器将髂骨块击入浅糟。将选定Z?plate钢板平放在椎体侧方，轻度加压后拧入螺帽，钻孔植入另2枚螺钉，把碎骨块放入植骨块与残余椎体间隙，检查胸膜及腹膜无损伤，严格止血，切口内放1根引流管，冲洗关闭切口。C型臂X线机证实椎体高度恢复，钢板位置好。

    3  结    果

    所有患者伤椎均彻底减压。术后X线片胸腰椎恢复正常生理曲度，植骨块及钢板位置好。4 例外出打工失访，16 例随访4～30个月，早期2 例患者髂骨取骨处不适，1 例患者腰部隐痛与气候有关。无内固定物松动断裂。术后Frankel分级：A级1 例无变化，3 例达到D级，12 例达到或接近E级。
4  讨    论

    胸腰椎爆裂性骨折造成椎体崩解塌陷、椎管受压和脊柱不稳。治疗目的包括三个方面：一是恢复或扩大受损的椎管径，为脊髓神经恢复创造条件；二是矫正脊柱畸形，恢复压缩椎体高度和脊柱正常序列；三是重建脊柱的稳定，恢复患者早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件［1］。前路手术在直视下切除致压物达到椎管前方的完全减压，再损伤脊髓神经的可能性小，能为神经功能的恢复创造条件。手术发现多数患者的上位椎间盘与骨折椎体一起破裂并随椎体后壁骨折块向后移位压迫脊髓神经，故术中切除破裂的椎间盘尤为重要。椎体间植骨并内固定可以重建脊柱正常序列，纠正畸形，达到重建承载大部应力负荷的脊柱前柱，改善术后神经功能至获得更加稳定的脊柱融合。

    胸腰椎爆裂骨折为不稳定骨折，应采取积极的治疗方法，在患者全身情况许可无手术禁忌时彻底减压，重建脊柱正常序列和稳定性，以早期离床活动，纠正和防止后期腰痛的发生。伴神经损伤的胸腰椎爆裂骨折采取前路减压重建稳定性已得到认可［2］。合并神经损伤的胸腰椎爆裂骨折通过清除椎管内骨块可以预防迟发性神经损伤和继发性椎管狭窄，手术后可早期活动。

    Z?plate钢板可撑开又可压缩，这样便可进一步恢复椎体高度和矫形，并压紧由减压后的椎体髂骨所构建的移植复合体，使内固物和所固定的椎体髂骨及骨碎块牢固和紧密地联结在一起，进一步促进了植骨融合。在扩大了椎管及椎间孔的面积和容积的同时加强脊柱重建结构的强度，增加脊柱承载能力并有效维持脊柱正常生理弧度和椎间盘高度，使脊柱即刻获得稳定，从而减少卧床时间，提高手术疗效，方便护理，患者可在背心支具或皮腰围保护下较早起坐行走。该内固定物为钛合金材料，生物相容性好，不影响影像学检查和术后评价，该内固定系统属短节段固定，愈合后对脊柱活动度影响小。钢板边缘圆钝，不损伤周围组织，固定后周边死腔小，降低切口感染。

    手术体会有：a)本手术为限期手术，完成辅助检查力争早做手术，骨折时间延长影响手术出血量，增加手术难度；b)对节段血管结扎并缝扎，椎体滋养血管骨蜡止血，可明显减少术中出血量；c)手指轻揉分开胸膜后间隙可大大减少胸膜破损，即使胸膜部分破损，通过术侧肺正压通气下妥善修补，不放胸腔闭式引流，对肺功能影响小，方便围手术期患者的管理，减少肺部并发症；d)肋骨修复髂骨明显降低髂嵴凹陷患者不适感；e)安放螺栓钢板时患者保持侧卧90°以防螺栓钢板倾斜，拧入螺栓时应将其基底部凿平否则螺栓可能突入椎间盘或影响钢板与椎体侧面的帖服。

    脊柱前路手术损伤大血管多需要一定技术条件。本组患者数量偏少，随访时间有限，长期疗效有待临床进一步总结。

【参考文献】
  ［1］涂强，许建中.胸腰椎爆裂性骨折研究进展［J］.临床骨科杂志，2003，6(2)：184?187.

［2］康鹏德，裴福兴，龚全，等.老年骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的前路减压内固定治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(7)：437?439.