腰椎间盘术后致马尾神经综合征5 例临床分析

【摘要】  目的 通过对腰椎间盘突出症术所致马尾神经综合征5 例临床分析，查找发生的原因，提高腰椎间盘突出症手术的治疗效果，降低马尾神经综合征发生率。方法 我们对5 例由腰椎间盘突出症手术所致马尾神经综合征病例进行分析及随访，总结临床经验。结果 腰椎间盘突出症手术所致的马尾神经综合征与手术技巧、术后继发血肿等因素有关。结论 术中注意手术操作、止血和术后彻底引流是预防马尾神经综合征的主要手段，根据病情采取相应的手术和康复治疗相结合的综合手段是治疗腰椎间盘突出症手术所致马尾神经综合征的主要方法。

【关键词】  腰椎间盘突出症；手术；马尾神经综合征

    马尾神经综合征(cauda equine syndrome，CES)为腰骶多个神经受压所引起的症状和体征，是腰椎疾患的较为严重的并发症，发病机理不清，多由硬膜外占位性病变所致，如间盘突出、肿瘤、外伤、感染及椎管狭窄等，腰间盘突出症术后并发马尾神经综合征较少见，但后果严重。我们对近10年在300 例腰椎间盘突出症手术病例中术后发生马尾神经综合症的5 例病例进行了临床分析、研究，现总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组5 例中，男性3 例，女性2 例；年龄35～50 岁，平均45 岁。病史1～6年，平均2.5年。所有病人初次手术前具有共同的临床表现，腰痛和单侧坐骨神经痛及坐骨神经牵拉征。其中3 例病人有神经根受损的表现，即下肢的感觉肌力下降。本组病人为腰椎间盘突出症术后出现多个神经根受损表现，如果术前有多个神经根受损害或术后出现单个神经根损害者未统计在内。

    1.2  确诊间隙  腰椎间盘突出症均通过X线、脊髓造影和/或CT、MRI扫描确诊。本组：L3～4间隙1 例，L4～5间隙1 例，L4～5和L5S1间隙3 例。

    1.3  初次手术后临床表现  本组5 例患者腰椎间盘手术后表现极为相似，主要表现为：a)会阴麻木是最明显的症状；b)所有病人大小便功能障碍，2 例尿潴留，1 例有大小便失禁；c)逐渐出现运动无力，多从足踝开始，肌力2～3级，有1 例病人出现严重瘫痪；d)会阴及骶部感觉减退，进而下肢皮肤感觉下降。

    1.4  初次手术情况及相关情况  初次手术的方式、手术持续时间、手术中及术后出血情况、术中神经根的牵拉时间、术中电凝的功率等相关情况详见表1。表1  初次手术情况及相关因素

    2  治    疗

    本组病人2 例再次进行椎板切除减压、神经探查松解术，其余给予保守治疗，主要是以针灸治疗及康复锻炼。除1 例经过长时间的随访无恢复外，其余4 例均有不同程度的恢复，其临床表现和治疗结果见表2。

    3  讨    论

    各种原因使马尾神经损害，临床出现鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍为主的综合征称为马尾神经综合征［1］，腰椎间盘突出症术后马尾神经综合征是一种严重的手术并发症。Spangfort［2］报道其发生率为2‰，Ramirez［3］报道的发生率为8.2‰，而我院的发生率为16.67‰。
马尾神经综合征形成的原因较多，常见的有急性椎间盘突出、腰椎暴力按摩、腰部创伤、手术等，其特点：a)急性因素导致急性发作；b)鞍区的感觉缺失是临床的首发症状，也是临床早期诊断的依据，括约肌和性功能障碍的出现预示马尾神经损害已较严重；c)马尾神经综合征的症状和体征表现为对称或基本对称。对于腰间盘突出症术并发马尾神经综合征的原因，Mclaren［4］对6 例进行了详细的回顾性研究，发现有5 例椎间盘突出的水平有椎管狭窄，测量其椎管的前后径小于13 mm，再次椎板减压可证明。5 例狭窄的病人中，有3 例狭窄局限于间盘突出的水平，为局限于一个椎间隙的阶段性狭窄。有学者报道这种局限于一个水平的椎管狭窄容易被误诊为较大的侧方或中央型椎间盘突出，造成术中遗漏［5］。本组2 例再次手术前造影及术中证实有明显椎管狭窄，而初次手术中只将突出的间盘切除，未能行有效的椎管减压。故对于合并椎管狭窄的患者，只进行椎间盘切除不切除椎板就不能对神经进行减压，在狭窄椎管内椎间盘摘除后的水肿导致马尾神经压迫，并在狭窄的椎管基础上，术后椎管内的出血也会造成马尾神经的急性压迫，出现马尾神经受损的表现。因此，在术后很快(6 h内)会出现大小便和下肢的感觉运动障碍。

    Kebaish报告了椎管硬膜外血肿引起的马尾神经综合表2  术后马尾神经综合征的临床表现及治疗征，主要为创伤、抗凝治疗、血管异常以及手术后血肿所致。国内也有腰椎术后血肿导致马尾神经综合征的报道［6］，认为血肿发生的原因主要有：a)术中止血不彻底或止血虽完善但因渗血而发生术后血肿；b)局麻时药中加入肾上腺素，其缩血管功能消失后，血管扩张而再出血；c)翻身频繁，脊柱扭曲，导致血管栓子脱落出血。伤口引流不畅或有血凝块堵塞引流管致血肿形成；d)患者本身凝血机制异常。本组有3 例术中出血较多，术后引流不畅。除上述原因外，我们认为腰间盘突出症术并发马尾神经综合征还与以下因素有关：a)术中视野欠清楚，助手对神经的牵拉时间过长或用力过大，术后会造成神经的水肿或神经不同程度的损伤。本组5 例患者均有助手长时间的牵拉，且用力不均匀；b)术中电凝过大对神经根的刺激。本组5 例均采用电凝止血，而且功率较大。

    总之，腰椎间盘突出症术后并发马尾神经综合征是较严重的并发症之一。椎板切除间盘摘除术适应于间盘突出并有椎管狭窄者，术中注意手术操作，特别是助手暴露视野时，神经根的牵拉时间要短，用力要均匀，不可过猛。另外，术中的出血情况和术后引流情况不可忽视，手术中最好不用电凝止血。如出现马尾神经综合征，根据病情采取手术治疗和康复治疗相结合的综合手段，尽力挽救其功能，恢复肌力，使下肢的感觉和运动障碍得到改善。

【参考文献】
  ［1］史建刚，贾连顺，袁文，等.腰骶神经损害致马尾神经综合征的临床分析及早期诊断［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(7)：491?493.

［2］Spnafort EV.The lumbar disc hernhtioa Acta Orthop Scand(suppl)，1972，36：142.

［3］Ramirez LF，Thisted R.Complication and demographic charatristics of undergong lumbar discetomy in community hospita1［J］.Neurosugery，1989，25(2)：226?230.

［4］Mclaren AC，Bailey SI.Cauda equina syndrome：A Complication of lumbar discetomy［J］.Clin Orthop Relat Res，1986，(204)：143?146.

［5］Ehni G.Significatioe of the small lumbar spinal canal：cauda e?Quina syndrome due to spondy1osis，Part I.1ntroduction［J］.Neurosurg，1969，5(3)：490?493.

［6］刘建华.腰椎术后血肿导致马尾神经综合征［J］.颈腰痛杂志，1995，16(2)：80?81.