从具体维度定义卫生管理的研究

张芃 世界卫生组织在 2000 年的世界卫生报 告中首次定义“卫生管理”的概念：关注并 对人类健康与幸福负责的一种管理。此后， 卫生管理的概念不断变化和演进，愈发成 熟和具体。但是在卫生领域，卫生管理具 有排他性的概念，模型及方法的缺乏一致 性的术语规定，或评价方法。为解决卫生 管理的概念混淆，为提高对卫生管理与体 系的认识，为明确政府的卫生服务的内涵， 亟需统一卫生管理和工具的定义。此综述 围绕以下关键问题进行讨论和研究：如何 定义管理；有什么常用于描述卫生管理的 维度。 方法 在本综述性论文中，通过整理自 2000 年世卫组织对卫生管理最原始的定义后， 提出的所有相关概念，使用限制性的文献 回顾方法成文。由于卫生管理的角度是 指国家性质的公共管理，其职能也是基于 这种角色，本文聚焦于相关性最强的国际 性卫生组织的工作性质。文献检索利用了 PubMed、谷歌学术和知网，包括以下关键 字的多种组合：“健康”“卫生体系”“管 理”“管理者”“框架”。另外还咨询了 本领域的专家对部分文献的理解和认识。 研究成果 常用于定义管理的方法。管理的广泛 的普遍的定义—大多数人认为的承诺、责 任、权力、权威、领导、所有权、政治稳 定和法律规则，都对定义卫生领域的管理 提供了很多可以参考的角度。尽管管理的 维度多元，内容复杂，但仍形成了较为统 一的认识，即：管理是一种正式或非正式 用于分配责任或履行义务的过程。 在国际组织中，管理常被认为是一种 可以防止腐败并提高政府效率的策略。由 于管理、领导、管理的职能和管理的定义 多有交叉和包含，所以利用联想和类比的 方法，来区分以确定管理的中心内容。管 理体系的中心包括：对卫生体系的认识， 和体系部门分割的建立方法。 通过对管理职能的特质进行特殊化的 归纳，管理的功能可以归纳为一种引导体 系趋于高效的具体过程。通过分类经常和 管理搭配使用的术语，和研究每个术语的 核心，演变的来源，以及暗含的内容，可 将这些术语分为了以下两类：（1）管理的 价值。这并不是表述管理的现状，而是管 理应有的理想化作用（如科学管理） （2） 管理的描述。把术语特征化，描述不同类 型的组织模式来体现管理的功能（如水平 式，或垂直式管理）。 管理的价值评估包括民主，灵敏度， 以及更常用的科学性，这些都用一种类似 的途径去定义理想的管理，这种方式看起 来普遍，但是这种添加价值评论的方法仍 颇具争议。如萨夫多夫提出如果用影响和 表现来判定一个术语，而不是用一系列正 规的原则，那么这种定义更有政策的分析 价值。无独有偶，格瑞德也曾说，看似很 有说服力的科学管理的方式，无法支持对 一系列行为定义的优先设计或实际用途， 并且最终也限制了区分“一种理想化的科 学管理和完善管理”的能力。 为了表述结构而使用描述性的术语愈 发普遍，如传统的集权化，等级式的管理 概念，但这些都不足以描述完整的现代管 理和现代社会。“水平式”或“网络式” 的管理为例，更加注重把管理组织的需要， 多种模式的权力，利益和活动以及多元化 的因素纳入考虑。这些都和传统的线性的 “等级式”“行政式”的管理区分开，从 权力决策和政策形成和完善的特点上，后 者更具有中央集权的特点。随着管理功能 的愈发动态化和融合化，更具描述性的术 语来提取大量的要素和要素间的复杂关系 显得更加有效。但是，管理的组织方式或 方法路径并不是排他的，而是需要情景化 的解释，如“水平式”管理的组织形式如 价值评估 描述术语 民主与否 [3] 水平式（共享式）[3] 完善与否 [4] 垂直式（等级式）[5] 科学性 [5] 网络式 [4] 灵敏度 [5] 市场导向式 [4] 表二　对管理定义的常用价值评估和描述术语 国际组织 对管理的定义 欧洲委员会 管理是一种赢取利益，管理资源，运用权利的规则，过程和行为 世界银行 管理是权力在国家的实施模式的惯例和条约，包括如何选举政府，管理政府 和替换政府的过程；包括政府如何有效的平衡和补充合理的政策；从公民的 角度，国家的经济社会管理与自己生活的关系。 国际发展署 管理是政治、经济和行政权力在管理国家事物层面的实践。 美国国际 发展署 管理是政府建立高效，可靠的公共管理，是对政府民主体系的扬长避短的过 程。 表一　国际组织对于管理的定义 环球市场信息导报 144 当代思潮 今可能更具有延伸性，并不意味着它超越 了传统的等级式的管理组织模式，而是一 种垂直式从头至尾的管理联动模式。 常用于描述管理的维度 卫生管理可用多种维度定义，这里的 维度是组成，元素，原则或特性的同义词。 在回顾文献中，将这些被引用于不同用途 的管理维度绘成表二。一些维度可能被另 一维度所包含或暗指，不同维度间的关系 也错综复杂，因而仅可解读一些独立的管 理维度，它们单独的定义则需要更深入的 研究，才能得出结论。 从表中可以看出，大量的不同的具体 维度可以用于定义管理的功能，如维度“可 靠性”“规则”或“政策安排和战略方向 的定义”都被概括在这些框架内，其他的 维度如“法律规则”“防治冲突”和“质量”“可 持续性”也多少有提到。另外，分析此框架， 维度的数量在从综合的分布上，到组织的 数量上各不相同。进一步的分析可得出更 深入的结论。 首先，如果依照时间排序，维度的包 含或排除都全然不同，管理维度也缺少统 计性的认识。但是，这些差异大多归因于 既定方法的来源和目的，关于管理内核和 中心的维度也有待将来的统一。如在 2009 年世界卫生组织发布的中东地中海区域办 公室的架构中，“法律规则”再次作为一 个管理维度（原则），呼应了世界卫生组 织在欧洲区域办公室的发文中的同一个规 定。 第二，组织的一致性维度在成为统一 概念的角度，作为一个框架或分析单元， 在认知和差异的方面受到限制。它们自身 的变化，和为了确定不同质量的差异而深 入归类的重要性在很多研究中被重视。卡 玛和雅各布提出了“通过把这些维度分类， 并进行对因果关联的理论性假设，是让解 释管理和探索分析具有实验可行性的第一 步”。在这些文献中，提出了多种分类和 管理维度：管理投入，管理内核；管理的 成效，管理的决定因素，管理的内涵；管 理的促成因素，结果和核心价值。为了跟 进这些较早群组的特征，将这些管理维度 定义为以下三种类型：（1）一类关于原始 的管理功能，对“科学管理”的有指导性 的价值或原则；（2）一类把管理功能具体化， 并把附属功能具体化的操作性规定；（3） 一类具体的良好管理能带来的结果或达到 的目标，作为潜在可以测量提高程度的指 标。用这种分类的群组中，维度的统一性 得到了提高，管理内核的一致性也稍有加 强，如管理的基本价值，“防治冲突”“防 止腐败”虽然不在每个维度中体现，但是 在科学管理中广泛的表现。 最后，虽然更有深度，更具体的维度 并没有在反映框架的图表中反映出来，但 研究了关于维度的外延和内涵的变化。以 可说明性为例，虽然它是最常引用的管理 维度，但是却缺乏自身的定义。简而言之， 可靠性是一种对自身做出的行为或决定都 有根据，有理由的状态。可以表现为：可 说明的过程，可以被以下步骤规定：规范 的设定或代表，资源的分配，表现的效果， 与成果相关的调查或信息，有奖励或惩罚 的强制措施；可说明的组织形式，如“水 平式”“垂直式”或“网络式”；可说明 的分类，包括经济，成果，政治和民主性 等是可以说明的且相关的。在根据这些不 同的维度探索管理功能的可操作性的过程 中，仍需要大量的量化工作以确定变异度， 并把每个维度的外延和内涵统一化。 讨论 以介绍管理职能为中心的卫生体系功 能的论文数量，增长的缓慢但稳健，但达 到一致的明确的卫生管理功能的定义，依 旧任重道远。在现有文献的理解上更进一 步，提出了以下观点，以为将来卫生管理 的研究提供参考。 描述管理定义的术语有何作用？为了 定义管理，就必须区分术语之间的基础差 别，才能将术语作为引入管理的词汇，并 更加思虑周全，暗喻深远。这点在描述管 理的理想状态，和在已有的基础上增加描 述，显得尤其重要。反映定义的不同方法， 会使研究者更好的交流彼此的初衷，更准 确地阐述彼此的解释。 如何进一步分类管理的维度？管理的 潜在功能和具体的管理功能在定义维度的 方面，尤其相关密切。但是，由于缺乏对 在角度和目的上统一的维度，所以还需要 是否是互斥或独立的特征的进一步检测。 将管理视为一个过程，它和管理维度的具 体潜在关的联还需要探索。 为最适度的把卫生管理的艺术系统化， 本篇综述没有区分领导和管理的区别。另 外，为了透彻研究国际上国家层面的卫生 体系的管理，我们并没有将和卫生管理和 健康管理的有关的概念纳入考虑。无论如 何，定义对于扩展超越卫生体系的观点， 部门间处理多方面的决定因素，以及减少 卫生领域的不公平待遇，都有着举足轻重 的作用。卫生管理和对于健康和幸福的管 理，彼此相关，但也存在区别，区别在于 强调不同的管理维度和应用工具。 汇总整理有关卫生管理的文献，是把 理论有效运用到现代政府和社会的重要方 法。本综述把连年增长的卫生管理文献和 相关的本领域的相关工作，从国家卫生管 理的角度关联起来。通过这样的方式，定 义管理并整合具体维度。本综述还试图把 长期以来，在卫生管理领域关键方向的不 同方法，进行排序和整理。通过对于卫生 管理定义的不断微调，从以国家治理为中 心的管理，到有多个要素和维度的分散系 统，卫生管理内涵逐渐深刻，在领导角色 和具体概念的深入上，望获得长足的进步。 （作者单位：南方医科大学）