暴发性痤疮

关键字：  痤疮 
    暴发性痤疮是临床上较罕见的皮肤病，至今全世界仅报告100例左右。其发病突然，往往出现不伴囊肿性皮损的较严重溃疡，伴有发热和关节疼痛等全身症状，对抗生素治疗效果不佳，皮质类固醇治疗有显著疗效。熟悉其临床特点和可能的发病机理等，将有助于发现该病的新患者并诊断与治疗。
　　病名的沿革
　　暴发性痤疮（acne fulminans’AF)由 Burns于1959年首先描述，当时使用的名称是伴有菌血症的集簇性痤疮。1971年Kelly等将其称为：伴多关节疼痛的急性发热性溃疡性聚合性痤疮（acute febrile ulcerative conglobata acne with polyarthralgia)。亦有人将该病称为系统性痤疮（systemic acne)、发热性溃疡性痤疮（febrile ulcerative acne)’而日本学者则将acne fulminans一词译为电击性痤疮。直到1975年，Plewing等才将该病命名为AF。此后AF这一病名被广泛使用。
　　病因与发病机理
　　该病的确切病因和发病机理尚不十分清楚。为寻找发热原因、除外菌血症的存在，常对患者作血液细菌学培养，但结果往往阴性。Karvonen报告的24例AF患者中，19例在治疗前曾作过血培养，但均为阴性。亦有人对5例伴有骨髓炎的AF患者进行了骨活检，结果仅见有非特异性炎症，而未能发现致病菌。皮损处的细菌培养，以痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌生长为多见。因病期不同，培养结果可阴性或见其它各种细菌生长。Strom等曾发现患者的末梢血中有0.5%～1.5%的成髓细胞、前髓细胞及髓细胞，1996年Kurokawa也发现末梢血中有2%～12%髓细胞和后髓细胞的该病患者，并将此作为AF的诊断标准之一，但亦有学者指出，末梢血中髓细胞和后髓细胞的出现，可能与服用皮质类固醇有关。根据AF患者对抗生素治疗疗效不佳，而皮质类固醇可获显著疗效这一现象，Statham等曾论及AF的发病可能是患者对痤疮丙酸杆菌的Ⅲ型或Ⅳ型变态反应，并以患者对通常的寄生菌有免疫障碍为假说，来解释患者对通常的寄生菌有免疫障碍为假说，来解释患者出现的发热、关节痛及骨病变等全身症状。这一学说目前较为人们所接受。已有报告患者可出现补体降低、γ球蛋白增高、免疫复合物增多等免疫指标的异常。还有人报告24例AF患者中有12例具有过敏性体质，如过敏性鼻炎、哮喘及特应性皮炎等。
　　组织病理及实验室检查
　　毛囊壁、毛囊内及其周围通常可见以中性粒细胞为主的浸润、部分囊壁被破坏。多核细胞及组织细胞等细胞浸润可深达脂肪层。严重者可见表皮坏死。虽无血管炎改变，但血管周围可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润。尚可见角层下脓疱形成、表皮内及皮脂腺周围炎症性细胞浸润等。
　　实验室检查：常见的异常改变是末梢血中白细胞总数增多（95%）、中性粒细胞比例增高、血沉加快（83%）及C反应蛋白增高。尚可见贫血、显微镜下血尿、补体降低、γ球蛋白增多、肝酶升高、免疫复合物增加及上述的末梢血中有髓细胞出现等。有人曾对AF患者的白细胞功能进行过测定，未发现白细胞的运动、吞噬及游走功能异常。血液细菌培养亦往往阴性。
　　临床表现与特点
　　该病多见于少年和青年男性，仅个别病例为成人发病。1977年Goldschmidt等曾报告13例AF患者，均为13岁左右的白种人。Karvonen报告的24例患者中仅1例为女性，年龄均在13～20岁之间，其中13～16岁18人，占75%。
　　其临床特点是发病突然，皮损以胸背部为主，亦可出现于面颈部。皮损呈痤疮样、多发且集簇成片。结节和囊肿性皮损很少。多为毛囊性炎症性丘疹、脓疱，有剧烈的炎症反应，局部疼痛明显，易形成糜烂、溃疡，愈后易留有浅表瘢痕。
　　发病中常伴有发热，体温可高达39摄氏度以上。Karvonen统计的24例AF患者中有22例（92%）体温超过38摄氏度；关节痛（100%），通常为多关节性；其中有17例（71%）有骨扫描的X线摄片的阳性所见。患者往往有倦怠，食欲不振，肌肉疼痛及头痛等全身症状，尚见AF伴有体重减轻、关节炎、骨髓炎、肝脾肿大、贫血、结节性红斑、强直性脊柱炎、炎症性肌病（inflammatory myopathy)、坏疽性脓皮病及巩膜炎的报告。有学者指出关节痛及骨病变以胸骨和胸锁关节为好发部位。
　　诊断与鉴别诊断
　　诊断线索：1、易发生痤疮的少年和年轻男性；2、突然出现有融合倾向的痤疮样脓胞，主要分布于躯干和面部；3、丘疹脓疱性皮损易形成糜烂、溃疡，愈后留有浅表瘢痕；4、常伴有发热及关节痛等全身症状；5、对抗生素疗效不佳；6、皮质类固醇治疗有显著疗效；7、往往有白细胞增多和血沉加快。
　　诊断标准：Karvonen总结24例AF患者依据的标准是：1、严重溃疡性结节囊肿性痤疮，急性发病；2、关节痛，严重的肌肉疼痛或二者兼有，至少1周；3、发热38摄氏度以上，至少1周；4、白细胞总数＞10×109/L或血沉≥50mm/h或C反应蛋白≥50mg/L；5、疼痛部位的骨X线摄片发现骨溶解性损害或骨扫描发现摄入量增加。确认有1和2条，加上3、4、5中的任2条，可确诊为AF。
　　该病主要应与集簇性痤疮和坏死性痤疮相鉴别。集簇性痤疮的皮损亦好发躯干和面部，但发病年龄偏大，病程往往呈慢性和进行性，皮损以囊肿和结节为主，通常无自觉症状和全身症状，对抗生素治疗的反应较AF为好。坏死性痤疮的初发皮损为与毛囊一致的红色丘疹，此后中央坏死，愈后留有痘疮样瘢痕，皮损通常无压能且不伴有全身性症状。
　　近来有学者指出，AF尚需与嗜酸粒细胞性脓胞性毛囊炎、艾滋病相关综合征移行时的葡萄球菌性毛囊炎相鉴别，但根据病史、体征和AF的诊断要点，通常不难鉴别。
　　治疗与预后
　　关于AF的治疗，曾有长期给予多种抗生素、氨苯砜、氯法齐明、左旋咪唑及睾酮等进行治疗的报告，但疗效往往欠佳。亦有使用多种抗生素13天治疗AF无效，但停用抗生素后皮损和全身症状却缓慢好转的报告。有人曾用米诺环素0.2g/d静脉滴注治疗4天，AF皮损和全身症状反而恶化，改用皮质类固醇2天后，皮损和全身症状好转，1周后糜烂和溃疡消失。故内服皮质类固醇对于AF的皮损、发热、关节痛及骨病变具有良好治疗效果。治疗初期，泼尼松的用量以0.5mg～1mg/kg/d为宜，症状控制后再逐渐减量，至停药至少需2～4个月，减量过快可导致复发。复发时皮损并不一定恶化，但发热及关节痛等症状可再度出现。通常在愈后1年以上即不易复发。对复发者如皮质类固醇疗效不佳时，可并用硫唑嘌呤，并将皮质类固醇渐减量。另外，非甾体抗炎止痛剂对AF的发热、关节和肌肉疼痛及骨病变亦有效，可以考虑合并使用。
　　近来有使用异维A酸治疗AF患者并取得成功的一些报告，剂量为0.5mg～1mg/kg/d，但也有人认为异维Ａ酸有加重AF的可能性。目前倾向于异维Ａ酸与抗生素、皮质类固醇及非甾体抗炎剂联合应用，这可能有利于AF的长期治疗。该病愈后可在局部留有色素沉着和浅表性瘢痕，但预后良好。留有骨病变后遗症者罕见。