合并心血管疾病的老年患者68例围麻醉期处理

老年人脏器功能随增龄逐年下降，机体代偿能力较差，手术患者多伴有心、脑、肺等重要脏器功能减退及器质性病变，对突然发生的血流动力学改变耐受性差，且麻醉药物代谢缓慢，从而增加麻醉风险。因此，改善老年手术患者术前心功能，控制血压和心律失常，维持麻醉期血流动力学稳定和足够氧合是麻醉安全的关键〔1〕。本文拟回顾分析合并心血管疾病的老年患者的麻醉选择及围麻醉期处理，旨在为老年患者的临床麻醉安全提供依据。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2007年1月至2009年10月我院手术患者68例，年龄60～89岁，其中男43例，女25例，急诊手术13例，择期手术55例;其中既往有手术史者8例。其中1例麻醉诱导期曾出现心搏骤停。ASA Ⅲ～Ⅳ，心功能3～4级者16例;体重40～85 kg。其中并发高血压45例，冠心病25例，术前安放冠状动脉支架者3例，冠脉搭桥者1例。心脏瓣膜病31例，房颤6例，房早4例，室早9例，心电图ST段发生改变者49例。术前电解质失常15例。射血分数(EF)40%～50%者6例，左室舒张功能减退者38例。窦性心动过缓者11例，术前安放起搏器者4例。合并慢性支气管炎者9例，哮喘4例，肾功能不全3例。低蛋白37例，贫血13例。既往有脑梗死史者5例、肺栓塞1例，糖尿病6例。手术时间90～340 min。术前应用极化液治疗1 w，改善心脏储备者11例。期刊论文发表

　　1.2 麻醉方法 68例患者中，10例应用术前药吗啡0.05～0.2 mg/kg,东莨菪碱0.3 mg，其余未用术前药。麻醉方式：静吸复合全身麻醉40例，全身麻醉复合硬外麻醉13例，硬膜外麻醉15例。入手术室常规监测心电图(ECG)、血压、动脉血氧饱和度(SPO2)。麻醉诱导前，45例患者行中心静脉穿刺置管输液及监测中心静脉压，15例行桡动脉穿刺置管。体温监测2例，56例患者行术后自控镇痛。静吸复合全身麻醉采用静脉诱导，诱导药物以咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.5～1 mg、芬太尼2～5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg或顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg。术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵或顺苯磺阿曲库铵及吸入异氟烷维持。全身麻醉复合硬膜外麻醉者，局部麻醉下行硬膜外穿刺置管，全身麻醉诱导前应用2%利多卡因3 ml作为硬膜外试验量，出现感觉阻滞平面后行全身麻醉诱导，术中硬膜外应用0.5%的罗哌卡因维持，全身麻醉用药同静吸复合全身麻醉。硬膜外麻醉患者根据手术部位选择穿刺点，应用2%利多卡因3～5 ml作为硬膜外试验量，观察5 min后无中毒和腰麻症状，予0.75%罗哌卡因5～10 ml，术中根据手术需要，60～90 min追加0.75%的罗哌卡因3～5 ml。

　　1.3 结果 诱导期应用微量泵泵注多巴胺和硝酸甘油维持血压8例，诱导期心搏骤停2例，诱导期出现血流动力学明显波动12例。术中心律失常20例，其中心率过速者10例，室早6例，房早者4例。术中脑梗术后不醒1例，术毕发现患者无尿，中心静脉压高，腹部彩超发现肾动脉栓塞1例;术中无一例死亡。全身麻醉组苏醒延迟5例，其中23例为低温，体温低达35℃。术后出现精神功能障碍7例。2例患者术后第1天随访发现患者表情淡漠、嗜睡、低血压、停用镇痛泵后好转。术后住院期间2例死于心肺衰竭，2例死于多脏器衰竭。
2 讨 论

　　心血管疾病患者全身麻醉的风险主要出现在诱导期和苏醒期，诱导期血压大幅度下降，将引起冠状动脉供血不足，而恢复期由于患者血压升高，心率增快，也容易导致心肌缺血和脑血管意外。本组患者中对于心功能不佳者，为避免血压明显下降，改善心肌供血，加强心肌收缩力，应用微量泵泵注多巴胺和硝酸甘油维持血压。而苏醒期应用静脉注射利多卡因或应用美托洛尔减少反射及降低心率，改善冠脉灌注及心内膜下血流，同时降低心肌氧耗，预防冠心病患者心肌缺血。研究认为全身麻醉复合硬膜外麻醉不但可以减少单纯全身麻醉所致的苏醒期心肌缺血的发生率，同时可以避免术后苏醒延迟〔2〕。本组中未见全身麻醉复合硬膜外麻醉出现苏醒延迟，其主要原因是全身麻醉药用量减少，同时停用全身麻醉药早。

　　老年术后患者苏醒延迟有许多原因，主要是由于器官功能减退，导致药物代谢及排泄减慢，另外酸碱平衡、电解质失常和低温亦是常见原因，本组2例患者因低温苏醒延迟，提示对于老年患者，特别是手术时间长的患者应注意保温，且应常规对老年患者进行体温监测。

　　老年心血管疾病患者由于并发有高血脂、高血压，部分患者有心房纤颤。血液常处于高凝状态，且左心房内有栓子，虽然心脏彩超未发现心房有血栓，但并不能避免术中会出现栓塞〔3〕。本组2例栓塞患者提示围术期除监测生命指征外，还应注意监测尿量，老年患者应少用或不用止血药，避免导致血栓。由于疾病和长期卧床，特别是肠道疾病患者，常易导致电解质紊乱，术前应常规复查电解质，避免手术期间患者电解质紊乱引起的心律失常〔4〕。而术中电解质紊乱，常见于尿液过多，酸碱平衡失常和输血等原因。术中应及时监测，避免引起心律失常。对于危重患者，连续监测有创桡动脉压、中心静脉压，生命体征变化反馈迅速，效果可靠，便于及时使用血管活性药物，保证了术中麻醉的平稳。本组安放起搏器患者术中均应用双极电刀和超声电刀，这样可以减少对心律的干扰，避免心律失常。

　　老年患者血液处于高凝状态，其高血压、代谢产期刊论文发表物、毒素、术中血压波动和缺氧都是促发术后精神障碍的因素，这些因素对神经系统的直接作用，或引起脑部的微血栓，刺激神经内分泌系统使激素分泌增多和对免疫功能的双向调节作用而出现精神障碍〔5〕。本组7例患者均应用盐酸哌替啶?氟哌利多合剂治疗，1～2 d症状消失。但治疗前应鉴别患者是否是缺氧或心力衰竭引起的烦躁，避免加重病情。

　　老年患者应用术后自控镇痛，可减少应激反应，有利于血流动力学的平稳，改善呼吸功能。但应注意常见并发症和少见并发症的处理。如遇患者术后表情淡漠、嗜睡、低血压，应考虑术后镇痛泵的作用。

　　总之，老年患者合并心血管疾病术前应充分评估，改善心脏功能，调节电解质平衡;全身麻醉诱导力求血流动力学平稳。术中及术后应加强监测，对可能出现的并发症应及时预防和处理。