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时间：2018年11月21日 15:30
摘要：多点执业作为医改的重要举措之一，在国家和地区的各类政策的推动下，已经开始逐步推行，但在具体实施过程中，遇到了各种问题，本文主要从公立医院角度分析了医师多点执业遇到的困境，并尝试找出解决方案。
关键词：医师多点执业；市场调配；医疗改革
中图分类号：G642.5文献标识码：A文章编号：1671-5837(2018)06-0229-02
作为新医改的重要组成部分，注册医师多点执业在2009年3月的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“医改意见”)中被首次以政府文件方式提出，随后卫生部(卫计委)和各个地方分别出台了具体政策，以推动注册医师多点执业的落地。
在政策推行之初，大家期望能通过执业医师的流动，重新调配资源，让更多的人能享受更好的医疗服务，以解决看病贵和看病难等问题，同时能让执业医师有更好的价值体现。作为这项政策的直接受益者，执业医师被曾被看作这项政策的最积极响应者，但从卫计委的数据看，截止到2015年年底，申请多点执业的医师总量为45000人，只占同期执业医师总数240万的1.88%。是什么原因导致多点执业推行了7年，仍然未能出现爆发性增长呢？本文从医疗机构、执业医师和患者组成的医疗生态环境的角度，分析多点执业遇到的困境，并尝试找出其主要原因。
1 多点执业下公立医院的困境
1.1 市场化运作与公立医院公益性的冲突
多点执业本质上是将执业医师资源社会化，通过市场手段，重新调配医疗资源，让医师能自由选择执业地点，让医院能获取更丰富的医师资源，让患者能有更多的就医环境选择。
根据“医改意见”精神，公立医院改革的原则是：坚持公益性，调动积极性。公立医院坚持公益性意味着需要承担“人人享有基本卫生保健”的责任，控制医疗费用的过快增长，节约卫生支出，向患者提供符合其病情和需要的适宜服务；除此而外，还需要减免贫困患者的医疗费用、承担公共卫生以及突发公共卫生事件的紧急救援。
在市场化运作环境下，政府可以通过经济、法律和行政的手段，对市场价格的形成、运行和市场价格变动进行调控和干预，以保证价格机制有效地发挥作用，也可以通过信息发布引导社会心理预期，通过新闻等社会监督规范市场价格行为。而政府无论是调控、干预、还是监督、引导，这些手段对所有的医疗机构应该是一视同仁的。
医改之后，以公益为基础的公立医院将面临无需承担公益责任且完全市场化的民营医院的全面竞争，而竞争轨道是民营医院更擅长的市场化轨道。这注定是一场不平等的竞争，在医疗市场完全放开竞争之后，将会有更多的民营资本进入医疗领域，其实力远大于现有的任何一家公立医院或公立医疗集团。在市场驱动下，那些更容易产生经济效益和品牌效益的诊疗将会优先被吸引到民营医院，而低收益诊疗、疑难病症、民营医院不愿意接收的病症或患者、投入较大且短期收益不明显的科研工作、以及公共卫生或突发时间救援将会成为公立医院的主业；同时，在市场利益驱动下，民营医院以获得的或预期的高收益，通过高回报的方式吸引更多的优秀的执业医师到民营医院执业，最终公立医院有可能在对优秀医师的吸引和对病人的吸引均落后于民营医院；最终公立医院沦落到类似于邮政快递行业中的中国邮政，只是为“人人享有基本卫生保健”等公益性目标托底。在经历一段时间的发展后，民营医院将会成为社会医疗服务的主体，大量的小型公立医院会被民营医院兼并，而大型公立医院逐渐退守到为公益服务的社会医疗服务的辅助。这个结果实际上与《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》中规定的“公立医院是我国医疗服务体系的主体”的主线相违背。
1.2 注册医师在市场驱动下的选择
多点执业放开之后，注册医师在执业地点上有更加灵活的选择。在现有体制下，公立医院能提供更好的培养环境、科研环境和职称晋升通道，以及未来更好的养老保障等；在民营医院，将会获得更好的工作环境与收入回报。在放开多点执业之后，理论上，执业医师可以同时享受到公立医院和民营医院的好处，以实现个人价值体现以及个人利益的最大化，而现实中，情况并没有这么美妙。
首先，公立医院不希望自己培养的医师到其它点医疗机构执业。医师的培养是一个漫长的过程，除了毕业之后的五年住院医师培训外、还需要不断积累从临床诊疗与科研中积累经验，这一切都离不开医师所在的公立医院这个平台，公立医院并不希望自己培养的人才因一个政策的出台就可以随意流失。既然多点执业是市场导向，就应该遵从市场规律，允许医院按照市场行为选择培养对象，以及以市场手段约束自己的员工，这种行为不应该受到非议，更不应该被行政干预，作为医院员工的执业医师也应该明白自己做出选择时需要面临的风险和承担的责任。
其次，来自大型公立医院的医师在多点执业时，通常会利用原医院的品牌价值。除了极少数专家外，所谓知名医师的名通常来自于原有医院的金字招牌，其成长以及在业界的影响力离不开所在医院提供的平台，如果不使用这块金字招牌，其吸引患者的能力将会瞬间被打回原形，然而，医师在多点执业时，通常会有意无意地强调所在医院的招牌，邀请他们来执业的医疗机构恰好看中的也是这块招牌，这类对原执业医院的侵权行为几乎无处不在，只因在多点执业的大环境下，原职业医院担心背负反对新医改的名声不敢说不愿说，但这并不意味着他们不应该依法维护自己的权益。
其三，医师执业道德的约束。医师多点执业，在不同的医院获得的回报是不一样的，通常情况下，在民营医院获得的回报远高于所在的公立医院，为了获得高额汇报，执业医师将患者导流到自己多点执业中更有利于获得更高回报的医疗机构，甚至有医师让患者在其中一家医疗机构完成全部检查之后，直接指定患者到另一家医疗机构做手术，再指定患者到第三家医疗结构进行术后康复，在次过程中医院和病人未必是真正的受益者。
2 多点执业困境的解决方案探讨
2.1 公立医院如何在市场化和公益性之间寻求平衡
公益性是国家对公立医院的要求，但并非排它性要求。在政策层面，应该允许公立医院在承担公益性责任的同时，将一部分医疗资源市场化。公立医院在进行医疗资源配置时，
