锁骨骨折治疗的方法选择与疗效分析

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　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者102例，男57例，女45例。年龄12～78岁，平均39岁。左侧锁骨骨折59例，右侧40例，左右侧3例。粉碎性45例，斜行37例，横行20例。开放性骨折13例，闭合性89例。交通车祸伤58例，摔伤28例，打伤11例，重物轧伤5例。102例均为新鲜骨折，;内1 /3骨折18例,中1 /3骨折36 例,外1 /3 骨折48例。102例均为新鲜骨折，无锁骨下重要血管及臂丛神经损伤。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 非手术治疗 对于成人无移位骨折、儿童青枝骨折，或单纯斜形骨折, 复位后比较稳定者, 给予8 字绷带固定,行患肢三角巾悬吊2～3周即可。本组13例。

　　1.2.2 手术治疗 89例行手术治疗，根据骨折类型选用S形锁骨解剖接骨板，可塑性重建接骨板,克氏针或用锁骨钩钢板进行固定，术后三角巾悬吊患肢2～4周。

　　1.2.3 术后处理 术后常规抗感染治疗，刀口均甲级愈合，未发生感染及皮肤坏死。术后10～15个月取出内固定物。

　　2 结果

　　术后均给予三角巾或颈腕吊带悬吊，1周后开始进行循序渐进的功能锻炼。102例均得到6个月～ 2年随访, 无术中损伤锁骨下血管, 神经和胸膜者, 无术后感染, 骨不愈合, 畸形愈合, 或患侧功能障碍者。术后8～ 10 周取出克氏针, 其余均于8～ 10个月取出内固定, 经X 线证实均骨性愈合。

　　3 讨论

　　锁骨是一块不规则的长管状骨，外侧半向后弯曲呈凹形，内侧半凸向前呈弓状。内侧1/3呈棱柱状;外侧1/3扁平;中1/3是内外两端移行交接的部位，该段直径最细，最易发生骨折，约占锁骨骨折总数的75%～80%。锁骨是上肢带与躯干连接的唯一骨性结构。从生物力学方面讲，锁骨运动时受力包括：锁骨在横截面上绕垂直轴经肋锁韧带前伸和后缩;锁骨在冠状面上绕矢状轴经肋锁韧带上升和下降;锁骨围绕其纵轴旋转。锁骨支撑肩胛骨，使肩胛骨与胸廓保持一定的距离以保证上肢的灵活运动。锁骨骨折后，非手术治疗限制肩关节的活动会导致肩关节的功能障碍，对于不稳定的锁骨骨折，肩关节的轻微活动会引起锁骨断端之间相对运动，甚至骨折再移位，导致锁骨短缩，骨折畸形愈合，骨折部位增粗影响外观等，因此对不稳定锁骨骨折要求可靠的固定。
对于锁骨骨折, 以往的观点认为一般无移位的锁骨骨折，对肩关节功能影响较小，采取非手术治疗通常可以达到功能恢复, 具有损伤小、方法简便的优点, 而手术方法易导致留有刀口瘢痕，骨折愈合时间可能延长，不愈合率高，增加创伤和费用，有时需2次手术取出内固定物。应该严格掌握手术指征。但随着社会发展, 医学观点、医学模式、患者经济条件及观念的不断提高, 生物力学、抗生素、无菌技术、内固定技术的迅速发展, 医疗价格的下降, 手术治疗逐渐有替代非手术治疗的趋势。如有学者认为非手术治疗效果不如以往想象好, 保守疗法多需4～ 6 周, 任何时候均要保持强迫体位, 令患者常难以忍受, 生活极为不便, 肩关节无法行早期功能锻炼, 可引起肌力降低、肩关节粘连、僵硬, 可诱发肩锁和胸锁关节的创伤性关节炎。随着时代的发展, 手术治疗锁骨骨折已经越来越被重视和选择。

　　锁骨骨折传统的手术方法是克氏针内固定，但克氏针固定缺点很多：易松动退出，针尾露于皮外针眼易感染。埋于皮下则易顶起皮肤，引起局部的滑囊炎和疼痛，增加患者心理恐惧感和心理负担，且克氏针易弯曲导致骨折成角畸形愈合，另一方面骨折端的不稳定直接影响骨折愈合，故术后仍需较长时间的三角巾外固定。据报道，克氏针进入胸腔、颈内、纵隔等可造成严重后果。

　　采用S形锁骨解剖接骨板、可塑性重建接骨板,锁骨钩钢板固定，钢板置于锁骨上缘。此方法的缺点是：钢板较薄，强度不够，锁骨较细，内固定螺丝钉较短，故术后仍需用三角巾悬吊伤肢4周。另外，对于粉碎性骨折有时需用钢丝捆扎和拉力螺丝钉固定。优点是：锁骨上侧是张力侧，钢板放于上侧符合力学原理，可以对抗弯曲应力和旋转应力，且钢板埋于皮下，不损伤皮肤，患者无心理恐惧感和心理负担，不影响患者的生活和工作。可以尽可能早的主动活动，便于术后护理，有利于最大限度地恢复肩关节和肘关节功能。

　　综上所述，锁骨骨折因其血运丰富，骨折容易愈合，经复位及可靠的固定很少发生骨不连，因此应根据损伤机制，骨折类型做到个性化原则，手术中尽可能减少副损伤，争取解剖复位。选用合适内固定，不应千篇一律，遵循内固定操作原则，减少重复性动作。

　　术后可靠外固定，合理的康复指导及规范的门诊随访，保持断端始终在稳定条件下生长，只有这样才能减少和避免骨不连的发生。

　　同时也必须考虑到随着医学和社会的发展，随着人们生活节奏的加快、要求的提高和生活质量的提高，采取创伤小、方法简便、骨折愈合快、功能恢复满意的疗法才能进一步取得更好的社会效益。