低位直肠癌吻合器保肛手术临床探讨

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直肠癌在我国是常见的恶性肿瘤之一,其中70%属于距肛缘7cm以内的低位直肠癌。以往要保肛是非常困难的,但由于吻合器技术的应用,保肛手术已成为人们首选的术式,这样最大限度地保留了排便,排尿及性功能,提高了直肠癌患者术后的生活质量。我科2006年1月-2008年12月对40例直肠癌患者做低位保肛手术，现将临床效果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组40例，男24例，女16例。年龄30～68岁。40例中以大便次数增多为主就诊10例，以里急后重为主就诊5例，以大便带血为主就诊25例。直肠指诊均发现肿块。组织学分型：高分化腺癌23例，中分化腺癌15例，低分化腺癌2例。分期：Dukes分期 A期5例， B期25例 ，C期10例。

　　1.2 治疗 先完善术前各项准备。包括肠道准备，控制高血压，改善心功能、肺功能等。然后手术治疗：患者全麻后取截石位，取下腹部正中切口，逐层切开进入腹腔。在肠系膜下动脉根部钳夹切断并结扎，扇形切除肠系膜，清除区域淋巴结。然后先游离腹膜反折平面以上直肠，并清扫淋巴结。腹膜反折平面以下的直肠按照全肠系膜切除术原则，锐性分离切除括约肌以上全部脂肪系膜组织，清扫侧方淋巴结，并注意保护骶前神经丛。距肿瘤10～15cm处切断乙状结肠。将吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠腔内，远端肠管分离肠管壁上的系膜组织,使距肿瘤下缘2～3cm直肠管壁裸露出肌层，用闭合器在肿瘤下缘2～3cm处闭合肠管，沿闭合器近端切除肿瘤。扩肛后从肛门插入吻合器，中心杆从直肠闭合处背侧戳孔与抵钉座衔接対合，拧紧调节螺旋，激发，等待30～60s后缓慢推出吻合器。检查远近肠端切圈是否完整，吻合口是否光滑。做注水充气试验检查吻合口是否有渗漏，对有渗漏处加强缝合。冲洗腹腔，放置引流管，逐层关腹，术毕。

　　2 结果

　　40例患者术后标本病理诊断：高分化腺癌23例，中分化腺癌15例，低分化腺癌2例。随访1～5年，无手术死亡病例。吻合口瘘病例1例，吻合口狭窄病例1例，局部复发病例1例，后改做Hartmann手术。半年后30例基本能正常排便，5例排便次数2～3次/d，3例排便次数4～6次/d，2例排便次数6次/d以上。

　　3 讨论

　　3.1 利用吻合器根治直肠癌保肛术 近年来，吻合器的应用使得低位直肠癌的根治保肛变得容易。本组40例患者吻合后吻合口距肛缘3～5cm[1]。大量资料证实，直肠癌生长方式主要是绕肠壁浸润，沿肠壁侵向远端的机会很少，<10%的直肠癌在肠壁内向远侧的转移超过1cm，而且向远侧转移主要为局部晚期或分化很差的癌组织。故远侧端的直肠应在无牵挂情况下切除2～3cm即为安全切缘。经验认为有两个条件：一是必须在直肠得到充分游离后远端肠管处在无牵拉状态下;二是应根据肿瘤分化程度、恶性程度、分子生物学特性进行综合判断。原则是：肿瘤分化良好，如管状腺瘤和绒毛状腺瘤癌变这种高分化者其远端肠段切除>1cm;病期较早、肿瘤分化程度较好者其远端肠段切除>2cm;肿瘤分化程度差的低分化腺癌其远端肠段切除>3～5cm[2]。而欧美学者认为直肠癌远端切除1～2cm已足够，与远端切除>2cm的术后复发率和生存率差异无显著性。这种说法在我国有待实践去证实。

　　3.2 低位吻合术后常见并发症及相关因素分析

　　3.2.1 吻合口局部复发 主要是远端肠管切除不够，肠管切端癌细胞残留。肿瘤下缘越接近肛门水平方向转移率就越高。腹膜反折以下的癌肿，侧方淋巴结清扫不够，术后盆腔内已转移的淋巴组织向吻合口浸润。另外，原发肿瘤的特性，包括肿瘤的分期、大小、形状、部位、病理分期。手术操作技巧，术前准备情况，术中是否严格遵守无菌原则，也都是造成复发的原因。
3.2.2 吻合口瘘 一般认为吻合口瘘的发生与抗肿瘤治疗的方法、患者的情况、手术操作的方法、肿瘤的位置有关系。吻合口距离肛门越近发生率就越高。而采用吻合器技术则显著提高了吻合口的成功率，吻合口瘘的发生率仅为2%～5%[4]。为避免吻合口瘘的发生应注意以下几点：(1)肠道准备要充分;(2)术中止血要彻底，避免吻合口积血感染;(3)术中要注意保护留置肠管的血运，保证吻合口肠段的血液循环;(4)术中要充分游离降结肠和结肠脾曲以降低吻合口的张力;(5)手术操作要精细，必须在直视下锐性分离，切忌钝性分离损伤肠管;(6)术中要充分扩肛达4指，这不仅有利于吻合器从肛门进入，而且可以减轻术后肛门括约肌痉挛，降低肠管张力及肠腔内压力，为吻合口愈合提供良好的内部环境。(7)吻合器在激发时要注意勿撕裂残端肠壁肌层和黏膜层;(8)吻合器调节螺旋不要过紧或过松;(9)吻合完毕后要检查切圈是否完整，并做注水充气试验检查吻合口是否有渗漏;(10)术后要注意保持引流通畅;(11)术后要合理应用抗生素及肠外营养支持治疗。

　　3.2.3 吻合口狭窄 吻合口狭窄也是低位直肠癌术后的一个重要并发症。主要原因有以下几点：(1)吻合口周围组织清除不够，夹在吻合口内，形成瘢痕造成吻合口狭窄;(2)超低位吻合后，肛管括约肌张力过大;(3)患者肠管较细，而选择的吻合器型号又小;(4)术后饮食恢复过迟，没有成形大便对吻合口形成固有的压力;(5)术后吻合口纤维组织过度增生。故在围手术期要充分考虑到以上几点，通过有效措施避免吻合口狭窄发生[4]。

　　3.3 低位直肠癌保肛术后肛门功能分析探讨 低位直肠癌保肛术后能否具备较好的控便及排便功能则是判断保肛手术成败与否的又一重要指标。其治疗追求的目标是在不影响生存的情况下保留良好功能的肛门。直肠癌术后排便功能障碍主要表现为便频、便急、大便失禁，因超低位直肠癌保肛术后粪便储存功能受损，会产生暂时性便频。但括约肌功能和感觉反射尚存，大多数患者经术后一段适应期后即能获得对固体粪便的控制能力。本研究中患者术后通过饮食和药物控制，术后3个月在大便频率、便急等方面均逐步改善。在控便能力方面，在指导患者进行科学的肛门功能训练后，均可获得比较满意的肛门括约肌功能[5]。而高龄、术前肛门功能不好者，控便能力较差，此类患者不宜强求低位保肛手术，否则如不切实际一味追求保肛，则会导致患者术后肛门明显坠胀感、大便失禁、排便困难、疼痛剧烈等并发症。因此低位保肛一直是国内外争论的焦点。

　　总之，虽然直肠癌低位保肛术目前存在一些争议，也有不足之处，但只要术前把握好适应证，充分做好术前准备，熟练掌握TME操作方法和吻合器使用技巧，直肠癌低位吻合保肛术仍具有明显的优点，值得进一步探讨和推广。

【参考文献】
  　　1 高强,严群.超低位直肠癌保肛术后68例分析.新乡医学院学报,2007,24(4)：377-380.

　　2 郑新山.双吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用.医学理论与实践,2007,20(6)：679-680.

　　3 李军.直肠癌保肛术后吻合口瘘的非手术治疗.中国肛肠病杂志,2006,26(4)：16.

　　4 王正康,徐文怀.当代大肠癌手术学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997,107.

　　5 何远翔,王为民,黄海林.直肠癌拖出双吻合器保肛术治疗低位直肠癌.中国实用外科杂志,2006,26(6)：439-440.