脑卒中患者超敏CRP和cTnⅠ与颈动脉粥样硬化斑块稳定性的相关研究

现代研究表明动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，颈动脉硬化与心脑血管疾病的发生有密切的相关性，而Ｃ反应蛋白（C reactive protein,CRP）是炎症的一种敏感性指标，血浆CRP水平与动脉粥样硬化的发生、发展及预后有直接的联系；冠状动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，而低浓度肌钙蛋白I（cTnⅠ）预示着冠状动脉硬化斑块的不稳定。为此本文初步探讨超敏CRP和cTnⅠ与颈动脉粥样硬化斑块稳定性的相关性。

　　  1  对象与方法

    1.1  研究对象  选择2005年10月—2006年9月住院的老年患者50例,男36例,女14例；年龄60～94岁,平均73.2岁。排除标准:明显的肝肾或心功能衰竭;并存肿瘤、感染、自身免疫性疾病;近4周有潜在感染症状及体征、外伤及手术史;房颤、心内膜              炎等来源明确的脑栓塞者;昏迷等严重意识障碍者。其中原发性高血压34例,糖尿病21例。诊断均符合全国第四届脑血管性疾病诊断标准。

    1.2  研究方法学术论文发表

    1.2.1  颈动脉超声检查  用ESAOTEMP彩色多普勒血流仪,线阵实时成像探头,频率为5～8MHz,检查者对受检者的临床资料单盲。测定部位在颈动脉球部近端1cm总动脉段处,颈动脉分叉部以及球部远端1cm颈内动脉段后壁处,左右各3个点,各测量3次,取平均值为颈动脉内膜中层厚度（IMT）。以上部位IMT≥1.3mm视为有斑块形成。半定量估计斑块的范围及严重程度:0级为无斑块;Ⅰ级为单侧斑块≤2.0mm;Ⅱ级为单侧斑块>2.0mm或双侧均有斑块且其中至少一侧斑块≤2.0mm;Ⅲ级为双侧斑块均>2.0mm。

    1.2.2  血清CRP浓度测定  采用德国DADE BEBRING公司CardioPhase hs-CRP试剂盒、增强免疫浊度法测定血清hs-CRP，hs-CRP浓度≤1mg/L为无危害；hs-CRP浓度在1～3mg/L为正常；hs-CRP浓度≥3mg/L为异常。

    1.2.3  血清cTnⅠ浓度测定  采用德国Abbot i2000se全自动分析仪和Bayer cTnⅠ试剂盒，用化学发光法测定，正常值为0～0.012ng/ml，所测值在此期间为阳性。

    1.3  统计学处理  统计软件采用SPSS10.0统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，以P<0.05为差异有显著性，对于偏态分布的资料进行对数转换后达到近似正态分布,并予方差齐性检验进行单因素方差分析。

　　 2  结果 

　　共有46例患者（92%）检出颈动脉粥样硬化斑块，其中12例（24%）检出不稳定斑块,34例（68%）检出稳定斑块。梗死灶侧斑块数为86个,不稳定斑块为10个（11.6%）;对侧斑块数为45个,不稳定斑块为4个（8.9%）。梗死灶侧易损斑块构成比高于对侧（χ2=29.64,P<0.001）。不稳定斑块患者中有12例（12/46）计10个（10/86）不稳定斑块发生于梗死侧,不稳定斑块与梗死灶有较高的同侧性。表1  高敏C反应蛋白、心肌肌钙蛋白I与颈动脉硬化病变程度的关系 注:与无斑块组比较,△P<0.001;组间两两比较,△P<0.001学术论文发表

3  讨论

　 动脉粥样硬化是一种全身性疾病，颈动脉中内膜（IMT）厚度及斑块可以评价动脉粥样硬化的发生、发展程度，而颈动脉粥样硬化又分别是缺血性脑血管病及冠心病的独立危险因素。急性缺血性脑血管事件的发生与否主要取决于粥样斑块的稳定性,与血管的狭窄程度并无直接关系。随着对动脉粥样硬化发生、发展研究的深入,越来越多的证据表明其可能是一种炎症性疾病，炎症反应的激活可导致斑块的不稳定,触发急性缺血性脑卒中的发生。  炎症损伤反应学说认为Ａｓ的病理变化存在变质、渗出和增生等炎症的基本特征。在病变发生发展的过程中,从脂质条纹到纤维斑块和粥样斑块,乃至不稳定斑块的生成、破裂和血栓形成,始终都有各种炎症细胞和大量炎症介质参与。Ａｓ的各种改变可认为是慢性炎症的不同阶段,各种细胞反应本质上与炎症过程相似,属于机体对损伤的一种反应［1］。Ｃ反应蛋白（Ｃ Reactive Protein,ＣＲＰ）是对各种急性损伤、感染或其他炎症刺激的急性期反应产物,其本质是一种由肝脏合成的γ球蛋白。正常人血清中含量极微,在急性炎症反应阶段可迅速增加1000多倍,因此血清ＣＲＰ水平与炎症反应的程度密切相关，故CRP被认为是最灵敏的一个炎症指标。有报告肝脏并非合成ＣＲＰ的唯一场所,在人Ａｓ活动进展期斑块内也能产生ＣＲＰ,且这些局部产生的ＣＲＰ是Ａｓ时血清ＣＲＰ水平升高的重要来源［2］。有证据表明ＣＲＰ可诱发内皮细胞功能障碍,损害其主要扩血管介质一氧化氮［3］和前列环素［4］的生成,从而促进Ａｓ发生。不稳定动脉粥样斑块的病理特征中一个非常突出的特征是大量炎症细胞的浸润,包括巨噬细胞、Ｔ淋巴细胞、肥大细胞、中性粒细胞,提示炎症细胞在斑块的稳定性方面可能起着重要作用。炎症细胞的激活能分泌各种生物活性物质,弱化纤维帽,使斑块易于破裂。当动脉粥样硬化斑块不稳定时，ＣＲＰ在血液中的浓度可升高。在本研究中笔者发现，动脉硬化斑块数目及IMT愈大，标志着动脉硬化程度愈重，CRP的浓度亦随之增高。本研究显示在明确动脉硬化病变的情况下,无斑块组、Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组其hs-CRP浓度依次升高,且Inhs-CRPⅡ组和Ⅲ组与阴性组比较,差异有显著性,说明hs-CRP浓度与动脉病变程度有着密切的关系,其浓度的升高可能意味着病变程度的加重。  cTnⅠ主要是存在于心肌的收缩部位,其对心肌的损伤特别敏感。心肌受损后1h血中浓度即升高,持续时间为5～7天,Suleiman等通过实验证实即使在非常短时间的心肌缺血和刺激后心脏即会释放出cTnⅠ,说明cTnⅠ作为心肌受损标志物的灵敏度非常高,并且可以作为心肌微小损伤的早期标志［5］。当冠状动脉斑块不稳定时，血中常伴有低浓度的 cTnⅠ，低浓度的 cTnⅠ可作为不稳定心绞痛的标志。而当冠状动脉不稳定时，颈动脉硬化斑块的稳定性亦较差，从本研究中可以看出它们之间具有一定的相关性。  高分辨彩色多普勒超声结合数字技术已发现颈动脉硬化斑块的声学特征与病理学有较好的相关性，其低回声、不规则低回声暗区、薄的高反射亮区及火山口样龛影均提示斑块已不稳定，破裂的几率相当大，这些恰是目前对不稳定斑块的病理形态学的共识。数字化超声研究发现［6］,反映颈动脉斑块稳定性的声学量化指标背散射指数（ＩＢＳ）与血ｈｓ-ＣＲＰ水平呈负相关。本研究发现已发生脑梗死的患者中有相当比例者伴不稳定颈动脉硬化斑块,与梗死灶有较高的同侧性。同时不稳定斑块组ｈｓ-ＣＲＰ水平明显升高,ｈｓ-ＣＲＰ异常的比例也高于其他两组。通过Logistic回归排除各混杂因素的干扰,ｈｓ-ＣＲＰ进入回归方程。表明ｈｓ-ＣＲＰ可能是反映颈动脉硬化斑块稳定性进展的标志,进而佐证了ｈｓ-ＣＲＰ是一项独立的预测脑梗死的新危险因素,并且具有经济、简便的优点。  hs-CRP、cTnⅠ对颈动脉斑块的稳定性诊断具有一定的参考价值,对预测脑卒中高危患者具有重要的临床意义。由于两者在灵敏度和特异性方面各有优势,联合检测对脑卒中的早期预测判断具有较高的应用价值。学术论文发表