食道癌术后肠内营养的护理

肠内营养(Enteral Nutrition)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式[1]。因食道癌患者术前营养不良，术中创伤较大，术后禁食时间长，从而早期的肠内营养支持非常重要，它有利于改善患者的营养状况，并可有效保护肠黏膜的屏障功能， 促进肠蠕动[2]。较之胃肠外营养支持，肠内营养的优越性还体现在营养素直接经肠吸收利用，更符合生理特点，而且给药方便、经济实惠。所以肠内营养更多的应用于食道癌术后的患者。我科自2009年07月-2010年07月对42例食道癌术后患者实施肠内营养护理，取得较好的临床效果，现将食道癌术后肠内营养的护理体会介绍如下。 建筑论文发表
        1  资料与方法
        1.1临床资料  男24例，女18例，年龄为48～83岁；其中食管上段癌11例，中段癌28例，下段癌3例；18例采用术中放置鼻十二指肠营养管，24例予术中行空肠造瘘放置营养管，留置营养管时间最短8天，最长15天，平均l1.5天，其中有1例发生吻合瘘，经过延长肠内营养的时间，患者愈合良好出院。
        1.2置管和材料  目前常用的途径有鼻肠营养管(鼻十二指肠管饲法和鼻空肠管饲法)及空肠造瘘两种。经鼻放置的是普通营养管（内径为0.2cm～0.3cm的硅胶管），术前将营养管尖端插入规格为16F胃管的远端侧孔，距离插入点约3cm处用线捆绑在一起，同胃管一起插入胃中，同胃管留置长度一样，术中将鼻肠营养管送至十二指肠降部[3]或空肠上段(距吻合口3cm左右) [4]，胃管留置于胃内，用以术后减压。空肠造瘘术放置的是复尔凯胃管（Nutricia Medical Devices B.V公司生产的鼻胃管），是医生术中直接放置的。
        1.3营养滴注方法  术后当日用温生理盐水30ml/2h冲洗营养管，以防血块阻塞。术后24h后从营养管滴入0.9%生理盐水250ml，滴入速度控制为5～10滴/分，温度控制为38~40℃[5]，可以刺激肠蠕动；如患者无腹胀、腹痛、腹泻等症状，第2天予以米汤80～100ml/2h营养管注入，每天约5～6次，如无不适，第3天则以米汤为主，可增加荤汤的注入，以鱼汤、鸽汤、菜汤为首选，去除汤面的油渍，以减少患者对脂肪的摄入。第4天起，如果病人能适应，以100～200ml/h的速度滴入，每天7～8次，每次200～250ml，可放入一次性补液袋中使用肠道泵匀速滴入，并用加热器加热；在肠蠕动恢复以后，可以同时给予口服流质饮食，肠内营养期间应定期进行血生化检查，肠内营养一般也配合给予静脉营养。
        2  结果
        本组42例有2例由于肠内营养后出现严重的呕吐、腹泻、腹胀，另1例空肠造瘘管堵塞，都改为静脉营养，其余的39例患者均成功的实施了肠内营养。大多数患者能理解肠内营养的目的，少数患者主诉有轻微的腹泻、腹痛，通过对症治疗，患者均能耐受，术后创口愈合良好，未出现严重的并发症。
        3  护理
        3.1心理护理  许多患者对肠内营养置管有惧怕心理，尤其因经鼻插管引起不适，使许多患者难以接受，甚至产生抵触情绪。首先向患者及家属解释肠内营养的目的及其重要性和必要性，详细讲解肠内营养灌注的流程及可能出现的问题，向患者介绍肠内营养的优点，以增强患者的信心，以取得插管时的配合，增加成功率，同时在应用过程中及时处理出现的各种问题，增加患者的安全感。
        3.2营养管的护理  妥善固定营养管，应防止滑脱、移动、扭曲，防止因牵拉等意外因素而脱落，影响术后肠内营养的进行。我科采用一条长5cm，宽2.5cm，从中间1.25cm处撕开到3cm处，用剩余2cm长胶布贴在患者鼻翼上，用撕开的宽1.25cm，长3cm的2条胶布中的1条从左向右围绕鼻胃管呈S型固定，另一条从右向左围绕鼻胃管呈S型交叉固定，再用一条长4cm宽2.5cm将营养管固定于脸颊。 

空肠营养管与皮肤连接处已经过医生缝合，留在体外的部分应呈“S”形，在两处用2.5cm×5cm胶带固定。胶布应每日更换，如有潮湿随时更换。管道标识应清楚明显，当肠内营养与静脉输液同时进行时，除悬挂明显标识以示区别外，还应使用两个输液架将两者分开放置。管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，细菌容易生长繁殖，应每天口腔护理2次。
        3.3营养液滴注的速度、温度  为使肠道适应，营养液应缓慢匀速地滴入，肠道泵严格控制营养液滴注的速度，速度由慢至快，从开始的30ml/h，之后每日递增20ml/h，最大速度控制在100ml/h为宜。营养液温度控制在38～40℃，使用加热器持续加热营养液泵管，使营养液恒温地输入胃肠道内。
        3.4病情观察  在鼻饲营养液过程中，护士应加强巡视、观察，严格控制营养液输入速度，密切观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。此外，还应注意患者有无胸痛、胸闷、气促等症状，观察胸液的色、质、量，若引流出黄色混浊的液体时，应考虑吻合口瘘的可能。 4  肠内营养的并发症及护理对策
        4.1消化道症状  出现消化道症状，主要是与营养液滴注过快、营养液用量和浓度过大、液体温度偏低或胃肠动力差、个体耐受差异等有关。可针对具体问题解决，如减慢滴注速度、减少用量、降低浓度、给予胃肠动力药物、更换营养制剂等[6]。（1）营养液量、滴注速度的控制：采用经泵持续滴入方式，循序渐进的原则，浓度从低到高，量从少到多，速度从慢到快，应16～24h均匀缓慢输入。在输注过程中，要注意密切观察患者的反应，输注速度以不同个体能够耐受为标准，一般需3～5d启动期调整，最终总量达2000～2500ml/d，在启动期内，不足部分可静脉补充营养。营养液配制过程中强调干净、清洁，稀释营养液时要用纯净水，现用现配，保持清洁。（2）肠内营养液的温度控制：由于术后肠功能未恢复，肠黏膜对温度的适应也较差，因此温度过低可导致肠黏膜痉挛，引起患者痉挛性腹痛、腹泻。用恒温器将温度控制在38～40℃，必要时使用止泻药。（3）返酸：适当增加胃酸分泌抑制药物洛赛克后症状消失。（4）腹胀：找出腹胀的原因，如为总量过多，可根据医嘱适当减少管饲总量，以进一步观察病人腹胀情况。减慢滴速，腹胀可以自行缓解。如为便秘引起腹胀，可根据医嘱给予开塞露，保持大便通畅，即可缓解症状。
        4.2返流、误吸  若输入营养液速度过快和体位不当，可造成管道脱落或存在胃潴留，或因呃逆而导致误吸。输注时应调节好速度，使患者处于半坐卧位或床头抬高30～40cm，此体位保持到肠内营养滴注后1小时，嘱患者在管饲结束后不要马上做弯腰捡物的动作，裤带不可太紧。鼻饲时护士应经常询问患者有无腹胀、呃逆等不适症状。输注前检查外露的管道长度及有无胃潴留。当胃潴留体积大于150ml时，可推后滴入时间，一旦出现呼吸急促、胸闷或呛咳，应立即停止肠内营养。 建筑论文发表
        4.3营养管的脱落和堵管  向患者及家属介绍肠内营养的意义、重要性及实施方法，详细讲解注意事项，妥善固定营养管，并每日更换胶布。对于精神异常、烦躁不安等可能自行拔管的患者，应做好预防措施，如约束上肢，并要向患者家属做好解释工作，取得理解，签字同意。在肠内营养时，应记录外露管的长度，并每天检查，防止管道移位。每次输注前后都应以20ml的温开水冲洗管道。由营养管注入药物时，将药物碾碎呈粉状，充分溶解，并在注药前后用20ml温开水冲洗管道，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成管道堵塞。另外，输注的营养液应以无菌纱布过滤，减少食物残渣。
        4.4代谢性并发症的护理  血糖、水、电解质紊乱也是重要的并发症。糖尿病患者长期输注营养液可引起高血糖，可用低糖配方或者用胰岛素来调节血糖；低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者。因此，需停用肠内营养时可逐渐停用或经口进食后再停用肠内营养，以避免低血糖反应。以上两者均应定期监测血电解质、血糖、尿糖、体重等，应准确记录出入量。
        5  结论
        食道癌术后肠内营养支持是术后营养支持的有效途径，越来越多的应用于临床，其特点是操作简单、治疗安全、经济实惠。早期肠内营养有时可导致病人腹泻、腹胀等不适，但只要加强护理，完全可以预防，不会给病人的恢复带来不利的影响。护理人员掌握其相应的护理措施，提高护理质量，为病人提供更好的护理服务。
参 考 文 献
[1]蒋朱明. 肠内营养[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2002:193.
[2]管芝玲, 韩敬莲. 管饲肠内营养的护理进展. 中国实用护理杂志, 2005, 22（11B）:73-74.
[3]董铭锋，乔以泽，尹纲，等．十二指肠营养管在食管外科中的应用[J]．肠外与肠内营养，1996，3(4)：209-211．
[4]宋伟庆，囝庆辉，贾汝梅，等．液囊空肠导管应用体会[J]．中国临床营养杂志，2001，9(2)：110．
[5]程金莲, 阎明广. 营养支持疗法及护理[J]. 国外医学: 护理学分册, 2001, 20(1):105-108.
[6]黎介寿. 我国临床营养支持的过去与未来[J]. 中国实用外科杂志, 2000,20(1):7-8.