应用压膜式弹性矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

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阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrom,OSAS)是患者在夜间睡眠中出现上气道局部狭窄或阻塞而使气流不能通过或通过气流量减少，使人体的摄氧量不足而出现一系列病理生理变化的疾病。应用下颌前移类口腔矫治器治疗OSAS由于安全方便等优点，已经成为口腔医学临床实践和研究中的热点[1]。本研究应用弹性透明高分子材料制作下颌前移矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，通过治疗前后的多导夜间睡眠监测分析评价这种矫治器的效果，并与普通塑料下颌前移矫治器进行比较。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 经呼吸内科专家确诊存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者14例，并经耳鼻喉科检查排除先天解剖异常，口腔内有足够的余留牙供矫治器固位。均为男性，年龄43～65岁，平均54.5岁。其中3例为手术后症状有所改善但不久又复发者，其余为不愿或不能耐受手术治疗的患者。

　　1.2 设备与材料 德国产Ministar热塑机，电压220V，功率340W，3.0个大气压。德国产3.0mm厚度，形状为125mm×125mm圆形弹性高分子膜片。采用定位合架转移下颌重新定位。

　　1.3 方法与步骤

　　1.3.1 压膜弹性矫治器的制作与使用 嘱患者尽量张口并前伸下颌，然后放松并缓慢回收，直至获得一个既舒适又有最大前伸位的下颌位置，重复以上动作，直至达到同一位置，然后以烤软的蜡获取咬合重建记录。用第二副模型根据蜡合上合架备用。将热塑机开机预热，调节压力达到3.0个大气压，放置模型于压膜台上，并用金属颗粒包埋、去除倒凹。 将3.0mm厚的高弹膜片压紧于压膜杯上，加压成形。将准备好的单颌矫治器戴入合架上的模型，将合面部位加热烤软，另取一条同质膜片加热，迅速压于两颌矫治器之间，使其紧密结合，注意前牙区上、下颌间留出通气道，以防鼻道阻塞时影响通气。修整边缘，观察戴入后矫治器是否与牙面紧密贴合并应磨改高点及压痛点。嘱患者每次睡眠时戴用矫治器。

　　1.3.2 多导睡眠仪监测(polysomngraphy,PSG)和X 线头颅侧位片拍摄测量 每例患者于戴用前和戴用2个月后(此时已完全适应)进行PSG监测。主要指标有：AI(呼吸暂停指数)、AHI(呼吸紊乱指数)、SaO2(血氧饱和度)。

　　每例患者于戴用前后拍摄X 线头颅侧位片。在X 线头颅侧位片测量戴用前后颅面软硬组织和气道大小变化。测量相关项目7项[2]，包括两个角度：SNB角代表下颌突度，SN-MP角代表下颌开张度;五个线距：SPAS软腭后气道间隙宽度，MAS悬雍垂尖后气道间隙宽度，PAS舌根后气道间隙宽度, LAS 甲状软骨上前点水平气道间隙宽度，SPL代表软腭长度。

　　1.3.3 统计学处理 统计方法采用配对t检验。

　　2 结果

　　2.1 戴用矫治器前后的PSG监测结果及X线头影测量结果 14例患者均在1周左右适应戴矫治器睡眠，2个月后复诊，自觉睡眠憋气有较大改善，白天嗜睡基本消失，精神好，其家人反映鼾声也有不同程度的减轻甚至消失。戴用矫治器前后的PSG监测结果及X线头影测量结果见表1。表1 14例患者戴用矫治器前后PSG监测结果

　　2.2 压膜弹性矫治器与自凝塑料矫治器的优缺点比较 见表2。

　　表1显示戴用矫治器后AI值平均降低了11.16(P<0.01)，AHI值平均降低了25.56(P<0.01)，SaO2平均升高10.83(P<0.01)。表2 高压膜弹性矫治器与自凝塑料矫治器的优缺点比较

3 讨论

　　戴用压膜弹性矫治器前后PSG监测结果显示：AI值降低了50%，且在10次/h以下，血氧饱和度大大升高，且患者的主观症状也有明显改善，达到OSAS的治疗标准[3],说明治疗是有效的。应用此技术可使下颌的开张度明显改善，而且软腭和悬雍垂及舌根部气道的宽度增加，因而改善了患者的气道阻塞状况，扩大稳定了气道，因此改善了患者的鼾声和呼吸暂停。通过患者的主观感受的变化也证明了这一点。此项技术只要求患者在睡眠时戴用该矫治器，方便、安全又有效。

　　压膜弹性矫治器与普通自凝塑料矫治器的比较。普通自凝塑料矫治器制作过程复杂，要弯制多个卡环，包括箭头卡4个，双曲唇弓1个，邻间钩多个，以增强固位。而压膜弹性矫治器采用高弹性材料包绕牙齿，利用牙齿倒凹，一次热压成型，固位好又方便快捷。同时高分子弹性膜片光滑致密，避免了自凝塑料的刺激性和异味，又没有微孔不易吸附污物，有利口腔卫生。压膜弹性矫治器另一个优于普通自凝塑料矫治器之处是其弹性好，因此下颌虽然在前伸位上，但是下颌还有1mm左右的动度，不像普通自凝塑料矫治器将下颌完全固定于一个完全不动的位置上。所以患者感觉戴用更加舒适。

　　通过咬合蜡，将下颌重新定位是应用本技术治疗OSAS成功与否的重要因素之一。我们参考了北医大的定位标准[4]，戴入矫治器后，上下切牙略成反覆盖关系(-0.78±2.64)mm，切牙间打开约(-3.94±1.65)mm。从比例上看，下颌前伸的数量为患者最大下颌前伸量的68%左右。

　　选择合适的病例是成功的关键。此技术适合治疗：单纯的鼾症，轻中度OSAS，拒绝戴用CPAP。颞下颌关节正常者可常规使用本技术。对患有颞下颌关节疾病者，可尝试或观察性采用本技术治疗。因具有高弹性，下颌有1mm的可动度，多数患者能够耐受，但长期的影响还需进一步观察。

　　普通矫治器对患者口内牙齿要求高，必须双侧上下颌均有足够的余留牙才能保证固位，而该高弹性矫治器可利用组织倒凹并具高弹性，对于单侧后牙的游离缺失，或牙齿形态不佳者也能够达到较好的固位，扩大了应用患者的范围。对于患有活动性牙周病或牙周病较严重者，在牙周病得以完全控制之前，不宜戴用该矫治器。

　　采用弹性矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，为OSAS患者提供了一个非手术的安全、有效的可复性治疗手段，应用此技术比自凝塑料矫治器制作方便，患者感觉舒适，是一项值得临床推广的技术。

【参考文献】
  　　1 Lowe AA, Santamaria JD, Fleetham JA, et al. Facial morphology and obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop, 1986, 90: 484-491.

　　2 刘月华，曾祥龙，傅民魁，等. 正常人群上气道结构的X线头影测量研究. 口腔正畸学，1997，4：10-14.

　　3 Bonham PE, Currier GF, Orr WC, et al. The effect of a modified functioned appliance on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop, 1988,94: 384-392.

　　4 曾祥龙.现代口腔正畸学治疗手册. 北京，北京医科大学出版社，2000，599.