股骨近端髓内针治疗股骨粗隆间骨折

 股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折，PFN治疗股骨粗隆间骨折手术创伤小，对局部血运干扰小，固定牢固，并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。我院2004年3月至2007年4月应用PFN治疗股骨粗隆间骨折56例，现报道如下。

    1  资料与方法经济论文发表网站

    1.1  临床资料  本组56例，男性25例，女性31例，年龄36～87岁，平均61.5岁。致伤原因：低能量伤45例，高能量伤11例。按AO股骨粗隆间骨折分型：A1.1型9例，A1.2型7例，A1.3型8例，A2.1型5例，A2.2型10例，A2.3型3例，A3.1型7例，A3.2型3例，A3.3型4例。

    1.2  手术方法  所有患者入院后均给予骨牵引，3～7天内手术。患者于牵引床上取仰卧位，C型臂X机透视监控下复位骨折，由大粗隆顶点向近侧做5cm直切口。钝性分开外展肌，触及大粗隆顶点，用菱形锥于大粗隆顶点开孔至髓腔，扩髓，将主钉推入髓腔，确定前倾角，通过导向器向股骨颈内打入2枚导针，C臂机透视下置入近端拉力螺钉及防旋钉，拉力螺钉置于股骨颈内侧皮质上方5mm为佳，防旋钉应较拉力钉短10mm为佳，后用远端瞄准器置入远端锁钉。

    1.3  围手术期处理  所有患者麻醉诱导前开始应用抗生素至术后7～10天，术后1天可取半坐位，术后3天开始CPM机锻炼，视骨折愈合情况6～8周部分负重行走。

    2  结果

    56例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均13个月，有5例死于其他系统疾病，余51例患者骨折全部愈合，平均愈合时间12周，参照Harris髋关节功能评分[1]：优48例，良2例，中1例，差0例，死亡5例未参与评分。手术效果见图1、图2、图3、图4。

    3  讨论

    3.1  股骨粗隆间骨折的特点  股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折，占股骨近端骨折的42%，年轻人多为高能量损伤，老年人多因骨质疏松，骨折多数不稳定，患者多为高龄老年人，女性发病率是男性的3倍，伤后3个月内死亡率16.7%，是股骨颈骨折的2倍，保守治疗死亡率34.6%，内固定治疗死亡率17.5%[2]。

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  3.2  股骨粗隆间骨折内固定物的选择  股骨粗隆间骨折手术治疗目的为获得稳定坚强内固定重建股骨近端的连续和稳定。患者可早期活动并发症少，为功能恢复提供保障。随着股骨内固定材料更新，内固定物分为髓外固定系统如：DHS、DCS等，髓内固定系统：Gamma钉、重建钉、PFN等。髓外固定系统对大粗隆外侧皮质的相对完整性要求较高，术中骨膜损伤大，广泛剥离软组织破坏血供；股骨颈内单钉置入抗旋转能力差，主要用于大粗隆完整稳定的粗隆间骨折[3]，髓内固定系统比钉板系统更稳定，手术及住院时间明显缩短，尤其对不稳定型粗隆间骨折[4]， 髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心线间的距离，从而增加转子部固定的稳定性，可术后早期负重[5]。Gamma钉外翻角过大（10度）有明显应力集中，易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。主钉近端过于粗大（17mm）需充分扩髓，对股骨颈血运影响大。PFN是AO/ASIF系统对Gamma钉的改良，近端有6度的外倾角外翻角度减小，股骨头内增加了防旋螺钉较传统的Gamma钉能更有效地控制头颈部的旋转[6]，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大，远端锁孔与钉尾距离加大（58mm）,另有长杆状凹槽的优良设计可减少应力集中，所导致的股骨干骨折发生率，平均力臂较Gamma钉减小，力学测试抗旋抗压抗拉力明显提高，是目前治疗粗隆间骨折的理想内固定物体。

    3.3  手术技巧与体会  术前充分评估患者生理机能及控制合并疾病是手术成功的前提，术前良好复位是手术成功的基础，不强调解剖复位及小转子的复位，进针点选择大粗隆顶点，错误的进针点可直接导致近端骨折块的倾斜移位，插入导针至少15cm以便检查前后内外的位置，用手维持大转子外侧行无压力扩髓，防止额外的滑动，扩髓时应注意方向，否则会导致导针发生弯曲断裂，扩髓应略大于髓内钉直径，应将主钉推入髓腔，不要敲击打入，在推入髓内钉的过程中，保证骨折端的对位对线良好，大转子不应做为决定髓内钉深度的标准，应以C臂下拉力螺钉的位置为准（股骨颈内侧皮质上5mm）。如果没有很好的控制髓内钉深度，那么传递到内植物上的应力将得不到保证，将会导致内植物的脱出或是螺钉滑动。拉力钉头部应距股骨头下软骨10mm，防旋钉应比拉力钉短10mm，如果选用偏长的防旋钉，它将承担大部分来自股骨头的压力，终将导致防旋钉的形变，而发生移动或切割。

    总之，使用PFN治疗股骨粗隆间及粗隆下骨折已成为当今的标准疗法[7]，全球超过600 000例植入和显著的临床效果已经证明这种方法切实可行。