对于宫外孕保守治疗失败的体会

近年来，随着诊疗技术的提高以及妇科医生对异位妊娠警惕性的提高, 绝大多数异位妊娠已能在早期做出诊断，从而使得宫外孕保守治疗方法在临床有了广泛的应用和发展。国外报道成功率为82 %～95 %,国内报道为86.3 %[1]。我院自2006年1月～2009年12月共收治宫外孕保守治疗患者927例，保守治疗失败改手术治疗者56例，失败率6.04 %。

　　1  临床资料  职称论文发表期刊

    2006年1月至2009年12月我院收治宫外孕并行保守治疗患者共927例，均嘱患者绝对卧床休息，密切观察患者血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况,每3 d动态监测血β-hCG值及做B超检查，口服米非司酮片每次50 mg，2次/d，并口服中药以辩证治疗，其中保守治疗失败改手术治疗者56例，其余871例保守治疗成功。871例保守治疗成功患者年龄18～40岁，平均年龄24.6岁，其中789例有停经史32～51 d，下腹痛567例，B超提示附件区包块平均直径1.5 cm×3.7 cm,534例有后穹窿少量积液，血清人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)121～2 976 IU/L。其中43例血β-hCG值＞2 000 IU/L。56例保守失败患者年龄19～38岁，平均年龄24岁，均有停经史47～61 d及阴道出血，下腹痛47例，B超提示附件区包块平均直径3.5 cm×5.7 cm，后穹窿均有少量积液。保守治疗前血清人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)浓度为1 474～4 980 IU/L，保守治疗10 d后血β-hCG值下降不明显，其中14例出现血β-hCG值继续升高，45例血β-hCG值＞3 000 IU/L者肌注甲氨蝶呤75 mg/次。

　　2  结果

    871例保守成功患者用药后血β-hCG值明显降低。宫外孕保守治疗失败的56例患者治疗前无明显宫外孕破裂及休克症状，给予保守治疗后7 d时因血β-hCG值下降小于15 %，且保守治疗过程中出现进行性加重的下腹痛，B超提示后穹窿积液增加，故改行手术；术中见腹腔内出血达1 000 mL者34例，腹腔内出血500～1 000 mL者18例，仅4例腹腔内出血未达500 mL。输卵管壶腹部妊娠40例，峡部妊娠11例，伞部妊娠2例，间质部妊娠2例，卵巢妊娠1例。术后均恢复良好，5～7天治愈出院。

　　3  讨论 职称论文发表期刊

    近年来，随着婚前性行为人数的增多以及人们缺乏足够的避孕知识，从而使流产导致的输卵管炎症而引起的宫外孕的人数越来越多，许多未婚或无子女患者迫切要求保留生育功能，因此宫外孕的早期诊断和保守治疗成为趋势和发展方向[2]。但并非所有的宫外孕患者都能采用保守治疗的方法，我们需掌握保守治疗的适应症，并在保守治疗的过程中密切观察患者的生命体征、一般状况并监测血β-hCG值及做B超检查，对保守治疗无效的患者及早做出判断，减少对身体的损害。
 HCG是受精卵着床后由滋养层合体细胞分泌的一种糖蛋白激素,在受精的第6 d开始分泌,受精后第8～10 d即可测到[3]。在异位妊娠中,滋养叶细胞发育差,卵巢黄体功能也较差,其血清β-hCG平均较低，尤其在未破裂的异位妊娠患者中,水平更低。目前,对于hCG值达到需手术的确切数据无统一标准,考虑个体对化疗药物敏感性不同，我们认为,当药物治疗过程中血β-hCG水平仍不断升高或维持居高不下时,异位妊娠囊呈破裂倾向,应及时选择手术治疗，以减少不必要的失血过多,降低死亡率。对于有生育要求的患者,当发生破裂时选择输卵管手术已错过保留附件的时机。因此，应在宫外孕破裂之前行保守性手术。

    有文献认为血β-hCG值过高不适合保守治疗，国内将血β-hCG值＜2 000 U/L作为保守治疗的适应证[3]。血β-hCG值过高多由于异位孕卵着床部位滋养细胞发育良好，而保守治疗所使用的药物剂量偏小，不足以杀灭孕卵，故而导致保守治疗失败。我们报道的56例宫外孕保守治疗失败的病例中，有52例血β-hCG值＞2 000 U/L,且有47例就诊时停经＞49 d，此时滋养细胞生长茂盛，绒毛对输卵管管壁的破坏大,如果腹腔已有少量内出血，则治疗成功率降低，故临床医生应掌握好保守治疗的适应症，对于保守治疗成功可能性较小的病例尽早做出正确判断，以免延误治疗时机。

    总之，宫外孕的保守治疗需要临床医生根据患者的不同病情给予不同治疗方案，我们并不建议对所有患者都采取保守治疗的方法，只是想提供最佳的治疗方案。另外，临床医生应对宫外孕有足够的认识与警惕，提高宫外孕的早期诊断率,从而降低宫外孕保守治疗失败率。