探讨内分泌科护理病历缺陷与对策分析

李 波

内蒙古呼伦贝尔市人民医院内分泌科，内蒙古呼伦贝尔021000

摘要：随着现今社会生活水平的提升，人们自我保护和维权意识的提高，人们对医院的服务质量的要求也越来越高，医疗纠纷中的护患纠纷不断发生，以往一般都集中于外科及重症护理中，随着人们对服务要求的提高，内分泌科的护理缺陷也逐渐暴露出来，为了有效提高医院内分泌科护理水平和质量，本文通过对护理缺陷分析出发，提出了一些改善对策。

关键词：内分泌科；护理病历；缺陷；对策

中图分类号：R248文献标识码：A文章编号：1671-5837(2015)25-0069-01

1 内分泌科护的缺陷分析

1.1护士法制观念淡薄、责任意识差

受传统观念影响，以为护理人员只要能认真执行医嘱，为患者提供良好的护理就是好护士，书写质量并不重要。少数护理人员对法律、法规认识不足，责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，记录中常出现漏记、错记现象，主要体现在体温单和住院首次护理记录单上。其主要原因是部分护士对记录书写概念不清、对记录书写标准掌握不透，把记录书写当做负担，采取将就的态度，这样会因证据不足而给医疗纠纷的发生留下了隐患。

1.2业务知识和文字表达能力影响护理文件书写质量

护理队伍中，大部分是中专毕业的护士，由于其接受的基础教育、人文知识、社会知识的理论偏少，对业务理论知识的理解和掌握不到位，限制其书写表达能力，从而影响护理文书书写质量。

1.3护理人员缺编

每天忙于各种繁琐的护理操作及一些非护理工作，如取药、送标本等。使护士超负荷工作，导致身心疲惫，思维狭窄，综合分析能力下降，导致其没有足够的时间、精力去保证书写到位。

2 内分泌科护缺陷的对策

2.1规范专科护理病历的书写

护理病历是临床应用护理程序过程中的书面记录，内分泌科护理病历必须突出专科特点，在记录患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价中体现专科内容，胰岛素治疗、特殊用药记录必须规范，严格按医嘱执行，做到制剂正确、剂量准确、按时注射。同时，详细记录患者血糖变化、三餐饮食分配、运动量情况。完成对患者的入院指导、出院健康教育后，护士应及时请患者在相关护理文书上签字。抢救糖尿病酮症酸中毒患者后及时督促医生补全医嘱，并据实、客观、详实书写护理记录单，患者出院时随病历送病案室存档保存备查。

2.2加强护理文件书写能力及强化护理人员技术水平

护理病历书写质量的关键在于护理人员技术水平的高低，护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯。能否准确记录病情在于护理工作人员的基础理论知识和业务水平，为了提高护理工作人员的技术水平，认真学习各项规章制度及常规，每月护理部抽查考试，发现问题及时纠正更改。积极参加各项业务学习及理论知识，提高自身素质，多读文学书刊，以提高语言表达能力。由于工作量大要适当增加护理工作人员，以调动人员的积极性，教育护理工作人员要做好健康保健，适当增加营养保证充足的睡眠。

2.3 加强专科知识与技能的学习

通过邀请专家讲座、开展新业务培训、每月进行专科知识考核、高年资护士对低年资护士的指导带教、鼓励护士参加继续教育学习和护理技术操作竞赛等多种行之有效的学习形式和方法，督促护士学习专业知识和专科技能，提高护士的素质，培养护士的责任意识和“慎独”精神，以保证护士迅速掌握专科新技能的临床应用，如全自动血糖连续监测仪的使用方法。对使用胰岛素注射的患者，注意每天检查注射部位有无皮下脂肪萎缩或增生情况，加强专科护理。同时，护士要克服住院患者多、工作忙时简化操作程序的做法，更好的适应内分泌科护理工作的要求。重视在职训练，在巩固常规训练的同时，加强专科知识培训和再教育，培养护士理论联系实际的能力，使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能，而且有良好的沟通能力、观察能力和综合分析问题、解决问题的能力，使之有效地提高护理记录的书写质量。

2.4 认真履行告知义务

从患者入院到患者出院或死亡的全过程护士有义务向患者及家属介绍护理程序、护理操作目的及注意事项、可能发生的不良后果，并解释患者的咨询，给予患者技术专业指导。告知义务贯穿于护理工作的始终，不受时间限制，护士在进行各项操作前均应认真履行告知义务，取得患者的理解，得到患者的配合。注重人性化护理，鼓励患者参与商定护理计划，更好体现护患之间以平等合作为基础的双向作用。良好和谐的护患关系有助于提高患者对护理工作的满意度，规避护患纠纷。

3总结

在医院对患者的护理过程中，护理病历是必不可少的记录，其对患者的治疗过程、治疗效果有详尽的记录，若发生医患之间的矛盾或纠纷，护理记录是第一手的查询及证明记录。所以在护理过程中，护理病历的认真、详细、真实的记录是必须的，在内分泌科护理中尤其要重视。

内分泌科护理记录中常出现与其他科室相同的缺陷，如字迹不清、缺乏真实性、涂改、记录不全、记录连续性差、缺乏完整性、漏签名、代签名、医护记录时间不统一等。这些缺陷都会对以后的护理记录查询带来隐患。对内分泌疾病患者进行时间护理干预，可以提高患者对护理工作的满意度，有助于加快患者恢复健康，具有极大的应用价值，值得广泛应用。

参考文献

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