鼻内镜下膨胀止血海绵填塞治疗鼻腔顶部出血

 鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，诊断并不困难，但要迅速而有效的止血并不容易，尤其是顽固性鼻出血患者，出血点多位于鼻腔后端或顶壁等隐蔽部位，致填塞不到位，常不能彻底止血。我科于2008年1月至2010年5月采用在鼻内镜下膨胀止血海绵填塞治疗鼻腔顶部顽固性鼻出血患者16例，疗效满意，现报道如下。
        1资料与方法    教师职称论文发表
        本组顽固性鼻出血的定义采用文献[1]和[2]，即常规内镜检查未发现出血点，并应用传统的局部压迫，规范的鼻腔填塞（前鼻孔或后鼻孔）和输血等方法均不能控制的鼻出血。
        1.1一般资料：16例患者中，男12例，女4例；年龄10~73岁，平均38.5岁，40岁以下患者占72%。所有患者均因反复多次鼻出血在外院多次行前鼻孔或同时行后鼻孔填塞2次以上及药物治疗无效后入院。出血为单侧者15例，双侧者1例。所有患者均行鼻内镜及鼻腔.鼻窦CT检查排除肿瘤可能，并行血液学检查排除血液病。
        1.2治疗方法：患者取半坐位，先取出鼻腔填塞物，用吸引器吸净血液和分泌物，随即填入1%丁卡因肾上腺素棉片（1%丁卡因10ml加1：1000的肾上腺素1ml，高血压患者慎用肾上腺素）表面麻醉鼻腔黏膜2~3次。在吸引器和鼻内镜指引下仔细寻找出血部位。从前向后，自下而上，先内侧壁后外侧壁，先检查鼻中隔，再检查各鼻甲，鼻道.鼻腔顶.后鼻孔.鼻咽部。镜下要仔细辨别真假出血点。 
16例为鼻腔顶部出血，施行电凝或射频治疗止血效果不佳，采用局部填塞膨胀止血海绵，将膨胀止血海绵尽量向鼻腔顶壁推压，待渗出血液将海绵膨胀后，观察是否仍有出血，如有再填入一块，观察10分钟，出血彻底控制后，结束治疗。48~72h后取出膨胀止血海绵，填塞后每日用0.3%氧氟沙星液滴鼻，全身使用抗生素3d预防感染。
        2结果
        16例鼻腔顶部顽固性鼻出血患者均在鼻内镜下找到出血部位，并采用鼻内镜下膨胀止血海绵填塞止血。所有患者住院7~10d后出院，随访3个未见再次出血。
  3讨论   教师职称论文发表
        顽固性鼻出血病因复杂，出血部位寻找较为困难，尤其在中老年患者中，出血部位多发生在鼻腔后部的鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉[3]，临床也可见鼻腔顶壁的筛前动脉破裂出血。部位隐匿，不易窥及，应用传统的填塞方法有一定的盲目性，往往填塞不到位，致反复出血，甚至引起失血性休克等，特别严重者需行动脉结扎。鼻出血的治疗关键是明确病因，寻找出血点。应着重鼻道后端的鼻咽静脉丛，穹窿顶部，中鼻道后上端及鼻腔顶壁。鼻内镜具有可照明，视野大。多角度直视的优点，可以检查整个鼻腔和鼻咽部的各个角落[4]，以往我们重点关注于鼻腔后段出血，我们观察的这组患者为鼻腔顶部的出血，如果不是在内镜下，是不可能找到出血点的。因为鼻腔顶部的筛前或筛后动脉出血，血管位于黏膜下，局部电凝或低温等离子射频治疗均很难封闭出血血管，同时动脉血管压力高，采用普通凡士林纱条很难止血，我们采用膨胀止血海绵局部填塞，在鼻内镜下将止血海绵准确的填入出血部位，待膨胀后局部压迫止血效果很好，同时不影响患者的鼻腔通气功能，局部刺激症状小，患者易接受。对于鼻腔顶部出血的患者最后选择在出血时进行鼻内镜检查，否则一旦出血停止，出血部位很难找到，同时根据出血部位将膨胀止血海绵剪成适当大小，方便填塞。治疗后局部应预防鼻腔干燥，注意全身情况：如高血压病、糖尿病等治疗。避免剧烈活动，保持大便通畅。
参考文献
[1]张满峰，于娜.顽固性鼻出血68例临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18：965-966
[2]杨大章，程靖宇，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：360-362
[3]钟庭彬，黄明燕，徐浩文.鼻内镜下电凝止血结合填塞数字纱布治疗难治性鼻出血疗效观察.临床耳鼻咽喉杂志，2008，22：91-92
[4]王惠亭，桑建中，张国正，等.鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（8）694-695 转