产褥期合并上矢状窦血栓患者1例动脉溶栓的护理

　2009年9月17日本科收治1例产褥期合并上矢状窦静脉血栓形成的患者，经全脑血管造影确诊，并成功实施介入动脉溶栓治疗，经精心治疗和周密护理痊愈出院。现将其围手术期的的护理重点总结如下。

 　　1  病例资料

　　患者，女，37岁。剖宫产术后12天，因"头昏，头痛，呕吐2天，抽搐，昏迷2h"入院。查体：T 38.3℃,R 18次/min，P 116次/min，BP 128/89mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，伸舌不能，颈软，压眶四肢有反应。两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率116次/min，律齐，腹稍隆，下腹部见剖宫产手术疤痕，双下肢无水肿，双侧巴氏征（+），克氏征（-），布氏征（-）。头颅CT示左枕部脑出血。血常规WBC 13.1×109/L,N 79.5%,RBC 4.03×1012/L，Hb 117.8g/L。入院后完善相关检查，于2009年9月18日行全脑血管造影确诊，动脉溶栓术。术后4h,患者神智转清，未有呕吐及肢体抽搐，术后予以脱水、抗感染、抗凝、保护胃黏膜、醒脑、营养脑细胞等对症支持治疗。2009年9月29日复查全脑血管造影示上矢状窦已开通，乙状窦、直窦正常显影，患者无不适主诉，四肢活动自如。于2009年9月30日痊愈出院，住院时间14天。

 　　2  方法教育教学论文发表

 　　2.1  治疗方法  术前ID，采用肝素钠5000u皮下注射，行抗凝治疗。次日，患者仰卧位平躺于DSA造影台上，常规消毒铺巾后，右腹股沟韧带下0.5cm处为穿刺点，用2%盐酸利多卡因5ml局麻，采用经皮血管穿刺置管术（Seldinger's技术），置入5F导管鞘，肝素水封闭，5F单弯导管在超滑导丝引导下分别行双侧颈内动脉造影，每次造影总量8ml，速率6ml/s,压力250kPa。造影示：双侧颈内动脉以及所属分支显影正常，上矢状窦未见显影，乙状窦及血窦延迟显影。结合病史以及CT所示，诊断上矢状窦血栓形成。遂在两侧颈内动脉起始部留置导管，接微量泵，持续泵入尿激酶（右侧30万u，左侧20万u），分别于20min泵完。术中病人无不适，术后拔鞘压迫止血，常规加压包扎后，安返病房。

 　　2.2  护理

 　　2.2.1  术前准备  （1）术前护理。做好术前血常规、凝血常规、肾功能、乙肝全套、心电图等各项检查，以全面了解患者情况。备皮，留置导尿管，在双侧足背动脉搏动明显处用红笔做好标记。（2）心理护理。患者家属由于对手术方法、注意事项及治疗效果缺乏了解，心情紧张，心理压力大，针对这些责任护士要耐心向其介绍该手术的意义、方法和术中可能出现的并发症及措施，增强其信心。（3）术前30min，予鲁米那+阿托品，肌注。（4）左足浅静脉留置。

 　　2.2.2  术中护理  患者取仰卧位，静脉输液，吸氧，心电血压监护，高压注射器抽吸造影剂。术中严密监测患者T、P、R、BP，并做好记录，配合医生用微量泵，定时、定量泵入尿激酶。术毕，加压包扎。
2.2.3  术后护理  （1）常规护理。保持病房环境安静，整洁，舒适，让患者绝对卧床休息，清醒后给予低盐，低脂，高蛋白，高维生素易消化食物。体位：抬高床头15°～30°,头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑组织淤血、水肿，降低颅内压。给予持续流量氧气吸入，改善机体组织缺氧状态，减轻脑水肿。保持呼吸道通畅，清醒后鼓励患者咳嗽咳痰，做深呼吸。高热时物理降温，因高热可使组织代谢加快，加重脑细胞缺氧，从而加重脑水肿。本例病例术后无高热。做好皮肤护理，定时翻身、拍背，按摩躯干，促进局部血液循环，预防褥疮。（2）穿刺部位护理。沙袋压迫6h，嘱其直立位6h，绝对卧床24h。密切观察动脉穿刺处有无渗血，敷料干燥情况。（3）生命体征观察。脑静脉窦血栓直接溶栓的最危险并发症是溶栓和抗凝情况下的颅内致命性出血［1］。因此要特别警惕颅内出血征兆。每30～60min观察患者意识、瞳孔，有无头痛、呕吐及肢体活动情况。在治疗中发现患者突然头痛加重或意识淡漠，首先考虑有无颅内出血发生，一旦发现患者意识、瞳孔及肢体活动发生变化，应立即通知医生。必要时行脑CT检查。（4）防止下肢血管栓塞。观察穿刺处肢体远端皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，了解有无肢体疼痛、感觉异常、活动障碍等现象。严格执行床边交接班，并做好详细记录。（5）泌尿系统护理留置尿管、持续闭式引流，每2～3h间断放尿1次，并逐渐酌情延长开放时间，以增加膀胱收缩力及自律性，防止膀胱挛缩。0.5%碘伏棉球消毒尿道口及外阴2次/d。更换引流袋、尿袋1次/d,以预防泌尿系感染。同时观察子宫复旧情况及恶露量、味的变化。（6）乳房护理。本例病例在入院当晚即行退乳治疗。术后保护乳房，注意清洁，预防乳腺炎发生。（7）心理护理。患者清醒后，对疾病认知少，担心预后不佳，加上长时间制动引起患者的烦躁，针对患者的负性情绪，进行心理护理。帮助患者掌握此病的知识，使之有正确的认识，以减轻紧张、焦虑情绪，主动配合治疗。理解和尊重患者，耐心倾听其主诉，针对母婴分离而产生的分离性焦虑，要开导患者积极配合治疗，早日康复与孩子见面。教育教学论文发表

 　　2.2.4  出院指导和随访  重点是出院后药物的服用方法，如口服肠溶阿司匹林的用法，并嘱咐其不要自行停药，教会他们如何观察药物不良反应。特别强调身体各部位出血倾向的观察方法，保持心情愉快，乐观向上，避免情绪波动和不良刺激，定期复查凝血项和血常规。

 　　3  小结

　　上矢状窦血栓形成是颅内静脉及静脉窦血栓形成的一种类型，多为非感染性，见于产后1～3周产妇及严重脱水、恶液质等患者［2］，主要的危险因素为高血压、剖宫产、感染、剧烈呕吐、高龄产妇等。其临床表现多样，起病方式可急性或亚急性，首发症状多为头痛伴呕吐，常有局灶性神经功能缺损、癫痫发作、意识障碍等，症状可单独出现亦可同时存在。传统的抗凝治疗只能防止血栓再扩大而不能溶解已经形成的栓子，常规溶栓治疗虽可提高静脉窦的血管再通率和改善临床预后，但致残率和病死率仍然较高。近年来，采用选择性血管溶栓治疗颅内静脉闭塞性疾病被认为是直接而有效的方法，通过外周血管置入微导管将溶栓药物直接注入静脉窦内，可明显提高局部药物的浓度，既可溶解血栓，又可节省用药，降低并发症的发生率。本院做到12天后复查再通，病人痊愈出院，取得满意疗效。同时护理人员精心护理对患者的康复也起到了重要的作用。教育教学论文发表