剖宫产疤痕妊娠3例误诊分析

剖宫产疤痕妊娠是一种特殊异位的妊娠。是剖宫产的远期并发症。随着剖宫产率的上升，进年来其患病率上升，基层卫生院缺乏彩色多普勒超声检查，容易误诊。现就我院今年半年内发生的3例剖宫产疤痕妊娠病例的情况报告如下：
1 病例资料
例1 患者３５岁，剖宫产术后１０年，以“停经４７天，自查尿HCG阳性”来我院就诊。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道通畅；宫颈光滑，膨大；子宫后位，增大如孕40+天，饱满无压痛；双侧附件未见异常。超声检查：“宫内妊娠，孕囊2.0cmx1.8cm"。门诊诊断：孕3产1，早期妊娠，行人工流产术。术中探宫腔和扩宫时都有血液流出，术中感觉胚胎植入的部位在子宫前壁下段近宫颈处，出血较多，伴收缩乏力，宫腔粗糙感收缩不明显，持续性的子宫出血，停止手术，立即宫颈注射缩宫素10u，舌下含服米索前列醇片200ug, 无菌纱布填塞压迫止血，检查吸出物见少量绒毛与脱膜组织，彩色多普勒超声检查提示为“子宫峡部前壁近宫颈内口处混合性包块4.0x3.0cm，见环状血流”。以剖宫产疤痕妊娠收住院，经腹腔镜电击止血后，行甲氨蝶呤杀胚治疗，血HCG水平下降90%，超声检查包块和血流消失后出院。

例2 患者25岁，剖宫产术后2年，停经40天，在外院Ｂ超提示：宫内１.０ｃｍｘ０.９ｃｍ的环状无回声区，服用米非司酮+米索前列醇行药物流产，未曾行清宫术，术后15天，阴道出血未尽来我院就诊。彩色多普勒超声检查提示：剖宫产近切口处混合性包块1.0cmx0.9cm，见环状血流。以剖宫产疤痕妊娠收住院，经甲氨蝶呤宫颈局部注射治疗，血ＨＣＧ水平下降９０％，超声检查病灶包块和血流消失出院。门诊继续随访至血HCG恢复正常。
例3 患者32岁，剖宫产术后7年，停经45天，阴道出血2天，自查尿HCG阳性来我院就诊。妇检，外阴已婚未产式；阴道通畅，有血性分泌物；宫颈光滑，中度肥大；子宫前位，饱满无压痛；双侧附件未见异常。B超提示“早期妊娠，孕囊1.3cm x1.2cm"。门诊诊断：孕4产1，早期妊娠，先兆流产，行药物流产术。口服米非司酮片50mg，每12小时一次，连吃三次，米非司酮片服完后1时服用米索前列醇片600ug，1小时后出现轻度阵发性腹痛伴阴道出血，量少无血块，半小时后出现血块，量多，约180ml，经患者同意行清宫术，术中见宫颈膨大，宫颈口有胚胎组织，钳夹胚胎组织后，有大量血液流出，宫内粗糙感明显，子宫收缩乏力，子宫前壁下段近宫颈口有湿滑感，持续性出血不止，停止手术，给予缩宫素，米索前列醇治疗，并填塞无菌纱布压迫止血，立即做彩色多普勒检查提示“剖宫产切口处混合性包块3.0cmx2.0cm，见环状血流”。以剖宫产疤痕妊娠收住院，经甲氨蝶呤治疗后，血HCG水平下降90%，超声检查包块和血流消失出院。
2 讨论
剖宫产疤痕妊娠是剖宫产的远期并发症的一种，发生率为1/1800~1/2216,占异位妊娠的6.1%。其症状和体征与宫内妊娠无异，极其容易误诊，从3例的病例中总结如下：
2.1 减少剖宫产率，减少剖宫产从根源上减少剖宫产疤痕妊娠，这就要求产科医生和基础保健人员加强对辖区人员的宣教，孕检门诊大力宣教自然分娩的好处，仔细的讲解分娩情况，让每一位孕妇都了解几种分娩方式的利与弊，减少孕妇对分娩疼痛的恐惧和分娩的恐慌，提倡自然分娩，认真做好节育避孕措施，避免意外妊娠的发生是减少剖宫产疤痕妊娠误诊误治的关键。
2.2 提倡彩色多普勒检查，剖宫产术后意外妊娠建议用二维彩色多普勒检查代替一维B超检查，3例术前都有一维B超检查，一维B超不能反映血流情况，同时超声检查人员应加强对剖宫产疤痕妊娠的超声影像学学习，对有剖宫产史的患者尤其应注意孕囊位置与子宫疤痕处的关系，前壁着床者尤甚。参考邵华江等【1】提出的剖宫产疤痕妊娠超声诊断标准和AshA【2】等报道的剖宫产疤痕妊娠超声检查内容而设定的超声诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊或者包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产疤痕处，妊娠囊或包块与膀胱后壁之间的子宫肌层菲薄或有缺陷，彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边见低阻，高速的环状血流信号，附近区未见包块。
2.3 注意病史的询问，特别是剖宫产史及本次妊娠情况的询问，同时关注特殊情况，2例中有宫颈异常未重视，对于B超提示“宫内环状无回声”的患者建议一周后复查，对于宫内妊娠伴阴道出血的患者要求超声人员报道孕囊与疤痕的位置关系。
2.4 术前做好妇科检查，了解子宫的大小是否与孕月相符，宫颈有无肥大与外翻，附件有无包块等等。告知有剖宫产史的患者了解疤痕妊娠的风险性极其危害性 ，减少医疗纠纷。
参考文献
[1] 邵华江，马建婷，徐丽萍等剖宫产疤痕妊娠并发大出血处理方法探讨[j]。中国实用妇科与产科杂志，2012，26（5）：390-391
[2] Ash A,smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[j].
Br j Obetet Gynaecol,2007,114(3):253-263