肝海绵窦状血管瘤平阳霉素碘乳油动脉介入栓塞治疗

【摘要】目的   探讨平阳霉素碘乳油动脉介入栓塞治疗肝海绵窦状血管瘤的机理、临床疗效及并发症的防治。方法  48例经B超、CT或MRI及血管造影证实的肝海绵窦状血管瘤，做超选择性肝动脉插管介入栓塞治疗。栓塞剂为平阳霉素碘乳油、明胶海绵。结果  介入栓塞术后病人症状改善，所有病灶均有不同程度的缩小，其中42例缩小50%，4例4年后栓查瘤体消失，2例栓塞不成功手术治疗。结论  肝海绵窦状血管瘤动脉介入栓塞治疗是一种有效方法。在平阳霉素碘乳油灌注基础上再用明胶海绵栓塞瘤体主供血血管可以提高疗效及减小栓塞次数。 
【关键词】肝海绵窦状血管瘤  平阳霉素碘乳油  明胶海绵 医学职称论文发表 医学论文发表网 医药论文发表 医学论文发表网站 医学论文发表期刊
        肝海绵窦状血管瘤（HCH）是常见的肝脏良性肿瘤，早期无症状，常在体检时发现。巨大的肝海绵窦状血管瘤常有右上腹疼痛、腹胀等症状，以往对有症状、限于一叶、直径超过6cm者需行外科手术切除治疗。平阳霉素（pingyangmycin，PYM）是平阳链球菌产生的抗肿瘤抗生素，有破坏内皮细胞结构、抑制异常内皮细胞增生的功能，我们称为祛血管作用，其主要成分与博莱霉素A5相同。其毒性较博莱霉素其他成分为低。临床上主要用于生殖系统肿瘤、恶性淋巴瘤、肝癌等富血的良恶性肿瘤进行全身化疗。随着介入放射学的发展，经动脉介入灌注栓塞治疗HCH已成为一种主要的治疗手段。我院2003年3月～2011年9月间对48例HCH病人进行了平阳霉素碘乳油+明胶海绵，动脉介入栓塞治疗肝海绵窦状血管瘤。现报告如下。
        1  材料和方法
        1.1临床资料  本组女32例，男16例，年龄27～61岁，平均44岁。全部病例均经B超、CT及血管造影诊断为肝海绵窦状血管瘤，8例作MRI 检查，证实诊断。瘤体直径最大为18.5cm，最小直径2cm，位于右叶28例，两叶均有20例；右叶单发12例，其余36例为多发；各病例肝功能均正常。
        1.2栓塞方法  全部病例采用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管，先作腹腔动脉DSA造影，再作肝右或肝左动脉造影，确定肿瘤大小，超选择供血血管经导管将5～40ml超液化碘油（lipiodol，LP）与8～40mg平阳霉素（PYM）混合成碘乳油注入瘤体，直至瘤体注满，对较大瘤体则将明胶海绵1～2条1mm×1mm×20mm搓成细条放入10ml注射器前端孔内用生理盐水或对比剂注入血管主干内。栓塞完成后再次DSA造影确认HCH血供消失。本组中栓塞1次44例，栓塞2次者4例，其间间隔1周～1个月。
        1.3本组中有36例随访4～48个月，平均16.2个月。
        2  结果
        2.1 DSA造影所见  全部病例均于动脉相显影，实质相造影剂呈湖样积聚，碘乳油注入后划出瘤体的轮廓，碘乳油的分布与造影所见的血管湖部位、大小一致，造影剂排空延迟。用碘乳油、明胶海绵栓塞后再次DSA造影，示HCH供血动脉全部阻断，造影剂不再进入瘤体内。
        2.2疗效观察  20例术后3天CT检查，显示瘤体内有碘油积聚，瘤体无明显缩小。20例术后1周CT检查，其中12例瘤体缩小50%，8例缩小25%～50%，12例于术3～4个月CT复查，瘤体均缩小50%，2例4年后经B超检查瘤体消失，2例行手术治疗。
        2.3栓塞术后反应  全部病例均表现为不同程度的右上腹疼痛，部分出现恶心、呕吐和低热。经对症治疗3～10天恢复正常。20例巨大肝海绵状血管瘤栓塞后肝功能有不同程度的损害，主要为ALT及AST明显升高，保肝治疗1周左右肝功能恢复基本正常。本组未出现胆囊坏死穿孔、急性胰腺炎、血管壁破裂、假性动脉瘤等并发症。  3  讨论
        HCH是肝脏良性肿瘤，病程长、发展慢，病人多无自觉症状，常于体检发现，且多数病人惧怕手术治疗。生长快、瘤体大的HCH有自发性或创伤性破裂出血的危险，国外报道其破裂出血的死亡率高达78%，故对HCH的治疗是必要的。介入栓塞术可闭塞肿瘤血管，终止肿瘤生长，促使瘤体缩小，纤维化，防止破裂出血，从而达到治疗目的。
        HCH是静脉性血管畸形，是胚胎的未分化毛细血管网期残留的血管成分。国内研究表明碘油可积聚在血供丰富的HCH中，国外文献报道碘油可同时用作造影剂、栓塞剂和各种化疗药物的载体，碘油从肝动脉注入后主要沉积于血管性瘤体内，它从瘤体内清除要比从肝实质内清除慢得多，明胶海绵为可吸收性栓塞剂，它可引起被栓塞血管轻至中度组织反应，增加其致血栓形成的作用，使瘤体短时间无血供。Kan等报道，只用碘油栓塞，它会被持续地从血窦内冲掉，只使用明胶海绵也不会发生坏死，本院用碘油作为PYM载体，达到延长PYM祛血管作用时间。同时使用碘油、PYM可潴留在血窦并引起坏死，坏死的程度依赖于碘乳油的量。碘油、平阳霉素加明胶海绵治疗HCH取得了较好的临床疗效。
        碘油、平阳霉素加明胶海绵栓塞的血管可于7～30天后再通，故部分患者需多次栓塞才能取得较好疗效。我们认为碘油、平阳霉素加明胶海绵栓塞可延长碘乳油作为PYM载体沉积时间，增加PYM祛血管作用时间，提高临床疗效。
        本组病例均有特征性的血管造影表现，且碘乳油栓塞后，碘乳油沉积的部位、大小、形状与造影所见的血管湖的分布一致，术后1周CT检查瘤体内仍有较多的碘乳油沉积，且瘤体明显缩小，而正常肝组织内无碘乳油沉积也能证明可选择性地进入并潴留于HCH瘤体内。采用平阳霉素碘乳油+明胶海绵行瘤体实质末梢性栓塞的病例随访的28例中，24例瘤体缩小50%以上，4例瘤体完全消失。实践证明，对HCH进行栓塞治疗时，应对瘤体实质和供血血管进行栓塞才能达到有效的治疗目的。
        本组44例术前肝功能正常，其中20例术后3天出现肝功能损害，这20例均为多发、巨大的HCH，其原因可能为多个瘤体间有正常肝组织，用明胶海绵栓塞较大血管时，引起正常肝组织缺血、坏死，也可能因瘤过大，碘乳油用量多，部分碘油流入正常组织所致。这些病人术后保肝治疗，肝功能1周左右恢复正常。
        本组病人未出现重并发症，我们认为，防治并发症、减轻栓塞术后副反应的措施为：1.根据血管造影显血管湖的大小估计碘乳油的用量，血管湖越大，碘乳油用量越多，一般当碘乳油流入瘤体速度缓慢停止或出现返流时即可停止栓塞。2.根据血管造影所示血管直径大小，注射明胶海绵量适当增加或减小达到栓塞HCH瘤体的作用，严密注意不要栓塞正常肝组织。3.对左、右叶多发、巨大的HCH可分次行栓塞术，无效时可行再行手术。4.术后注意观察病情，保护肝功能及对症治疗。 
参 考 文 献
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