介入栓塞术在急性消化道出血中的应用价值

【摘要】目的 探讨超选择性血管造影和栓塞术对急性消化道出血的诊断及治疗价值。方法 对15例急性消化道大出血病人行选择性出血血管造影，发现出血征象时超选择性插管并采用钢圈和/或明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。结果 血管造影表现为对比剂外溢、假性动脉瘤、血管畸形、肿瘤染色等。15例中13例造影阳性，10例栓塞成功止血，成功率76.9%（10/13），3例最终转外科手术治疗。结论 介入栓塞治疗急性消化道大出血迅速有效而安全，同时是外科治疗的重要补充措施。
【关键词】消化道出血 血管造影 介入栓塞  论文下载
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of superselective angiography and embolization in treating acute massive gastrointestinal hemorrhage. Methods Fifteen cases of acute massive gastrointestinal hemorrhage were treated by superselective angiography.All the target vessels were embolizied by microcoil and gelfoam particles. Results Extravasation of contrast media on angiograms and the direct sign of bleeding were observed in majority of the cases,while others included pseudoaneurysm ,arterio-venous shunt and tumoral stain. 13 cases were positively observed in fifteen cases.Successful hemostasis was achieved in 10 cases (including 2 with secondary embolization ),with a success rate of 76.9%.Three cases were evebtually turned to surgery. Conclusion Interventional embolization is speedy,effective and safe in treating acute gastrointestinal hemorrhage,should be an important adjunct for surgery.
【Key words】 Gastrointestinal hemorrhage Angiography Interventional Embolization

急性消化道大出血是临床常见的急症，随着年龄的增加，发病率也有所增加。根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。传统内镜技术诊断并治疗消化道出血主要是用于上消化道出血，对于下消化道出血不能有效地进行诊断和治疗。急诊剖腹探查在难以确定出血部位的情况下有较大的盲目性，如处理不及时，将危机生命，经血管介入造影和栓塞治疗对于诊断及治疗消化道出血可以发挥重要作用，特别对下消化道出血的诊治具有明显优势，现将我院介入治疗消化道大出血15例报告如下：
1 材料和方法
1.1 临床资料
15例患者中，男性11例，女性4例，年龄24-82岁，平均45岁，主要临床表现为便血和/或呕血，失血性休克。其中5例为胃出血，4例为十二指肠出血，2例为小肠出血，2例为结肠出血，2例为胃肠道手术后出血。入院后予常规抑酸、止血、补液等治疗后血色素仍有进行性下降。
1.2 方法
1.2.1 检查方法
所有病例均采用Seldinger技术穿刺股动脉，分别插管至腹腔动脉（范围须包括肝总动脉、胃十二指
肠动脉、脾动脉供血区）、肠系膜上动脉（常需分2次造影以使范围包括全段结肠和各组小肠，同时行间接门静脉造影了解门静脉系统情况）和肠系膜下动脉行DSA检查，必要时行经皮肝穿刺直接门静脉造影。使用西门子ANGIOSTAR PLUS DSA机，造影剂选用非离子造影剂，注射速度3-4ml/s，单次注射总量6-20ml。
1.2.2 造影表现
①直接征象：造影剂外溢；②间接征象：血管畸形、粗细不均、静脉提前显影，造影剂聚集成“血湖”或“血池”样等。直接征象或间接征象均认为造影出血阳性征象。本组15例中有13例造影结果阳性表现，阳性率约86.7%。
1.2.3 栓塞治疗
造影后其中有10例予行介入栓塞治疗，对于明确病变部位的出血，应用微导管超选择插管至靶血管，以微钢圈进行栓塞，部分栓塞时配合应用明胶海绵颗粒（560-710μm）栓塞，反复选择多支出血动脉栓塞，直至复查造影出血征象消失。部分患者术后保留动脉鞘管，术后24小时出血未复发则拔除动脉鞘管。
 结果
15例患者中，有8例表现为造影剂外溢，5例表现为血管扭曲、管腔狭窄、局部肿瘤血管、静脉早期显示等，2例造影未见明显异常；13例造影阳性表现者均行微钢圈栓塞和/或明胶海绵颗粒栓塞，其中10例出血征象完全消失（其中有2例因3日内出血复发而再次栓塞治疗），止血成功率76.9%（10/13）。有3例经栓塞治疗后仍有出血表现，直接转为手术治疗，有2例术后证实为结肠肿瘤出血，有1例为小肠肿瘤出血，有1例造影阴性，经手术探查诊断为胃肠吻合口溃疡出血。经栓塞治疗成功后随访(3～12个月)，均没有出现肠缺血，肠坏死，肠穿孔，腹膜炎等与栓塞相关的并发症。
3 讨论
临床上消化道大出血是一种常见病，常因严重的失血性休克而危及生命，因此必须紧急处理，对于消化道出血的检查目前尚无一种完美的方法，虽然常规内镜检查对于约95%消化道出血的病因可以做出准确判断[1]，但仍有部分急症及病情不稳定的患者不能耐受内镜检查[2]。近几年来新兴的胶囊内镜因不能控制其在肠道的运动过程，检查仍留有盲区[3]。因出血后大量血积聚胃肠内，胃肠镜亦难以发现病变部位。对于急性下消化道出血患者的诊断国内学者一般认为应首选动脉造影检查[4]，目前对于急性下消化道出血选择性血管造影一直作为消化道监测的金标准，可以直接发现出血的血管对比剂外溢，它定位精确，不受解剖部位和消化道蠕动的影响，因创伤小，操作简便，患者耐受好。
由于动脉出血多为非持续性，而且患者在进入血管造影室之前大多已经过止血治疗，因此真正造影阳性所见并不高[5]。有研究显示，只有当出血速度超过0.5ml/min时才可被血管造影发现。相对而言，动脉造影技术对于上消化道出血检出率不高，特别是静脉曲张出血检出率不高，因此此类出血常经皮肝穿刺门静脉插管行选择性胃底曲张静脉造影和栓塞术。虽然对比剂外溢是出血最为直接的征象，但此征象依赖于出血速度，在临床实践中造影发现对比剂外溢时患者多已伴有严重的休克征象，而临床上观察到的慢性出血或间歇性出血完全可以在造影时呈阴性表现。因此，动脉造影作为微创、高效的诊疗手段已经得到广大临床医师共识，但是应该认识到其局限性，还应配合其他各种有效检查手段明确诊断。
上消化道出血常常源自胃左动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、胃网膜动脉、肝动脉等，由于这些血管存在着丰富的侧支循环，栓塞时不存在管壁坏死的危险，而下消化道出血常源自空肠动脉、回肠动脉、回结肠动脉及结肠动脉，由于侧支循环少，动脉栓塞有肠壁梗死、肠穿孔等并发症的危险。故血管造影明确出血部位后，根据出血部位，出血血管的大小，选择不同的栓塞剂，胃十二指肠动脉出血常选用海绵颗粒加弹簧钢圈，胃左动脉出血选用海绵颗粒，下消化道出血需用微导管超选择插入导管，选用微弹簧钢圈和/或海绵颗粒。对于不同原因引起的消化道出血选用不同的栓塞材料可以达到最佳的治疗效果。对于原因或性质难以确定的消化道出血，用海绵颗粒。需进一步临床手术治疗的患者，可用钢圈，这样不仅可起到止血作用还可以定位。
 
介入栓塞治疗对于急性消化道出血疗效较为肯定，若造影发现阳性征象，选择性栓塞的成功率较高。文献报道，栓塞治疗的有效率多在80%以上[6]，但栓塞治疗的复发率也较高，有报道达20%以上[7]，这是由于胃肠道供血动脉侧支丰富，并且栓塞治疗并未直接去除病灶的原因，但经过多支多次栓塞多数患者仍可达到较好的疗效[8]。栓塞治疗为纠正休克状态、提高手术安全性起到了很大作用，所有栓塞治疗患者在进行手术时，造影定位的结果及栓塞用钢圈均为手术中找到出血病灶起到了很大帮助，特别是在小肠出血中起到了关键性的作用。介入栓塞治疗创伤小、多数病人能耐受，对于不适于手术或难以耐受手术的患者可以作为重要的抢救生命的治疗措施。同时动脉造影结合栓塞治疗作为急性消化道出血的一项重要辅助诊断和治疗措施，还可为手术前定位诊断、提高手术安全性起到重要作用。
参 考 文 献
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