针灸治疗慢性疲劳综合征文献质量评价

慢性疲劳综合征(Chronic Fatigue Syndrome,CFS)是1988年美国疾病控制中心(CDC)正式命名的一种疾病,表现为以严重的疲劳感为突出特点的一组复杂的功能紊乱证候群。这种疲劳感无法通过卧床休息得到缓解,体力或脑力劳动则会使其加重,活动水平明显低于患病前；除此以外,患者还会出现一些诸如乏力、肌肉疼痛、记忆力减退、注意力不易集中、失眠、劳累后持续不适感等非特异性的症状表现。本病年患病率在美国为1.78%～6.32%,我国香港报道为6.3%[1]。近年来,随着对本病认识的不断深入,针灸治疗CFS的临床研究报道也逐渐增多,均提示临床疗效突出,但文献质量参差不齐,总体来说相对较低。本研究运用循证医学方法,对近10年来国内外针灸治疗CFS的临床研究文献进行方法学等质量评价,以全面了解针灸治疗慢性疲劳综合征的临床研究现况。

　　1  资料与方法

　　1.1  文献来源

    纳入1998－2008年针灸治疗CFS的临床研究文献。以“慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome)”or“疲劳综合征(fatigue syndrome)”and“针灸(acupuncture and moxibustion)”or“针刺(acupuncture)”or“电针(electro- acupuncture)”or“火针(fire needle)”or“耳针(auricula- acupuncture)”or“耳压(ear seed pressure)”or“梅花针(percussopuncture)”or“皮肤针(dermal needle)”or“艾灸(moxibustion)”or“放血(pricking blood)”or“拔罐(cupping)”or“走罐(moving cupping)”or“穴位注射(point- injection)”or“埋线(embedding therapy)”为检索词,在中国生物医学文献光盘数据库(CBM)、中文生物医学期刊全文数据库(CMCC)、中国期刊全文数据库(CNKI)以及外文生物医学期刊文献服务系统(KJMED)进行检索,同时收集未发表的文献,包括针灸学会会议论文、硕士研究生及博士研究生论文等相关的汇编等。

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  数据采集与评价
 
　　按照临床流行病学和循证医学的文献质量评价原则和方法,对于随机对照试验(RCT)文献采用Jadad量表进行方法学质量评价；对于其他研究类型,结合本病的特征,编制相应的“文献质量评价标准”,并用Epidata3.1建立数据库,由2名数据提取员独立地进行数据提取和录入,任何分歧通过课题组内部讨论或第三者仲裁来解决。

　　1.2.2  评价内容

　　评价内容包括文献检出情况、一般情况、文献人口学及组间均衡性报告、疾病诊断及纳入和排除标准、样本含量估算、研究类型及方法学评价、治疗情况、疗效判定标准、随访、卫生经济学及不良反应报告等。对于RCT研究文献还需评价随机分组、分配隐藏、对照组的设立情况、病例脱失及失访、盲法的运用情况。

　　1.2.3  统计方法

　　所有数据采用Epidata3.1进行初步分析,应用Excel2000进行统计。

　　2  研究结果

　　2.1  文献检出情况

    通过电子检索,共检出有关题录154篇。剔除综述、经验总结、理论探讨、动物实验研究、个案报道、非专题研究的文献51篇,非针灸治疗为主的文献17篇,共获得临床研究文献86篇(其中中文文献81篇,英文文献5篇),全部获得原文,剔除重复的文献8篇(中文文献5篇,英文文献3篇),最终获得针灸治疗CFS临床研究文献78篇,包括中文已发表文献69篇、中文会议资料及研究生论文等未发表中文文献7篇、英文已发表文献2篇。
  
　　69篇已发表的中文临床研究文献中,发表在国家级杂志的有21篇,占30.4%；发表在医药院校学报的有5篇,占7.2%；发表在地方杂志的有43篇,占62.3%。所有RCT研究文献均为2000年以后发表的,其中2000－2004年每年各发表1篇,共计5篇,2005年发表9篇,2006年发表6篇,2007年发表4篇,2008年发表4篇。在所有78篇文献中,有基金支持者7篇,占9.0%；未见临床多中心协作研究的报道；有结构式摘要者39篇,占50.0%；对病例来源进行描述者47篇,占60.3%；对病例的人口学特征进行描述者75篇,占96.2%；进行组间均衡性比较者25篇,占32.1%。   教育教学论文发表

　　2.2  研究类型

    在78篇纳入的临床研究文献中,RCT 28篇,占35.9%。但经过严格质量评价后,真正RCT仅7篇,占9.0%；半随机对照试验6篇,占7.7%；因资料不全又联系不到作者无法进行方法学评价的RCT15篇,占18.2%；非随机对照试验3篇,占3.8%；叙述性研究47篇,占60.3%。

　　2.3  随机对照试验方法学评价

　　2.3.1  随机

　　在28篇报告为随机分组的研究中有13篇对随机方法进行了描述。在这13篇中共有7篇研究正确地运用了随机分组方法,其中3篇采用随机数字表法,4篇采用计算机随机法；仅有1篇详细描述了正确的随机分配隐藏,6篇对随机分配隐藏的具体实施过程描述不清。6篇为半随机对照试验,均按照患者的就诊日期进行分组。另有15篇因资料不全又联系不到作者而无法进行方法学评价。  教育教学论文发表

　　2.3.2  对照

　　在所有78篇纳入文献中,31篇设置了对照措施,占39.7%。其中10篇以不同针灸方法作为对照；9篇以单纯口服中药作为对照；7篇以单纯口服西药作为对照；2篇以中药注射剂肌注或静脉滴注作为对照；1篇以口服中药配合行为心理治疗作为对照；1篇设立了安慰针灸对照组；另有1篇对照组为健康受试者。所有研究均未描述对照组设立的依据。
　2.3.3  盲法

　　在所有设立对照组的31篇报道中,运用盲法的研究仅有2篇,均为单盲,即数据分析及疗效评价者盲,其它29篇均未涉及盲法。

　　2.3.4   基线资料可比性分析

　　在所有设立对照组的31篇中,30篇对病例的人口学特征进行了描述,占96.8%。进行基线资料的可比性分析者有25篇,占80.6%。所有报道为RCT的28篇均对病例的人口学特征进行了描述,其中23篇进行了基线资料的可比性分析,占82.1%。

　　2.4  诊断、纳入、排除和疗效判定标准

    在78篇纳入文献中,有50篇采用美国CDC 1994年标准,占64.1%；10篇采用美国CDC 1987年标准,占12.8%；4篇采用美国CDC 1988年标准,占5.1%；2篇采用美国CDC 1991年标准,占2.6%；4篇诊断标准未注明来源,占5.1%；另有8篇无任何诊断标准,占10.3%。

    所有78篇纳入文献中,仅有11篇同时描述有纳入和排除标准,占14.1%；6篇仅描述了纳入标准,占7.7%；5篇仅描述了排除标准,占6.4%；56篇未描述任何纳入或排除标准,占71.8%。
   
　　所有纳入文献中,采用《中医诊断慢性疲劳综合征的疗效标准》的有26篇,占33.3%；采用评分法进行疗效判定的有27篇,占34.6%,其中应用疲劳量表(FS-14)、疲劳评定量表(FAI)的有6篇,应用症状分级评分的有6篇,应用BELL氏慢性疲劳综合征积分表的有3篇,应用精神症状自评量表(SCL-90)的有2篇,应用简式McGill疼痛问卷评分的有1篇,应用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)的有1篇,应用生活质量表(SF-12)的有1篇；采用自拟疗效标准的共有16篇,占20.5%；18篇疗效标准来源不明,占23.1%；4篇无任何疗效判定标准,占5.1%。  教育教学论文发表

　　2.5  样本含量及估算

    所有纳入的对照研究均未对样本含量估算进行描述。在所有纳入的78篇文献中,样本量从12～620例不等,100例以上(包括100例)的文献4篇,占5.1%；60～99例的33篇,占42.3%；30～59例的34篇,占43.6%；29例以下的7篇,占9.0%。在纳入的28篇RCT文献中,100例以上的文献4篇,占14.3%；60～99例(包括60例)的22篇,占78.6%；30～59例(包括59例)的2篇,占7.1%。

　　2.6  依从性、退出脱落病例、意向性分析

    在所有纳入文献中,仅有4篇对依从性进行了评价及研究,占5.1%；3篇对退出、脱落病例进行了记录及描述,占3.8%；所有研究均未进行意向性分析。

　　2.7  随访、卫生经济学及不良反应情况

　　所有纳入文献中,仅有2篇记录了随访；无1篇涉及卫生经济学研究；11篇对不良反应进行了观察和记录,占14.1%,结果均提示针灸治疗CFS无任何不良反应。

　　3  讨论

    近10年来针灸治疗CFS的临床研究逐渐增多,且均报道了针灸治疗的有效性,但通过文献质量评价,仍然暴露出以下几方面的问题。

　　3.1  文献来源集中在国内

　　近10年来,针灸治疗CFS的临床研究文献绝大多数为国内研究文献,且均发表在中文期刊上；仅有的2篇英文纳入文献发表于国内出版的英文期刊,1篇作者来自于加拿大,为叙述性研究文献,1篇作者来自于国内,为低水平RCT研究文献。可见,国外在针灸治疗CFS的临床研究方面几乎空白。该领域所开展的研究工作主要集中在国内,但绝大多数国内研究者的论文均发表于国内出版的中文期刊上,国际主流医学期刊上无1篇这一领域的研究文献。

　　3.2  随机对照试验的方法学运用不恰当   教育教学论文发表

    近10年来国内针灸治疗CFS的临床研究虽呈逐年增多趋势,且自2004年之后,RCT的数量也呈上升趋势。但通过对文献质量的分析,我们发现部分研究虽冠以“随机”之名,但其分组方法是按照患者的就诊日期进行分组,而这种方法只能属于半随机法,极少见盲法的应用；大多数研究虽对基线特征进行了描述,但往往只对基线资料中的一部分内容进行了简单的描述,而在可比性分析中,往往仅用“2组无显著性差异”或“2组具有可比性”这样笼统的话一笔带过,较少见到详细的统计数据。

　　3.3  研究对象的来源与选择不严格

    目前在CFS的诊断标准领域,国际上较为公认的是美国CDC 1994年标准,然而近40%的研究仍采用早期的诊断标准(1987、1988、1991年标准),或未注明诊断标准来源,或根本未列出任何诊断标准；超过78%的研究纳入、排除标准不明确,使得研究的质量及可重复性下降；不重视样本含量估算,所有纳入文献中,竟无一篇对样本含量估算进行描述。

　　3.4  疗效判定标准不统一
  
　　CFS目前尚无国际公认的疗效判定标准,这可能是造成针灸治疗中疗效判定标准不统一的主要原因,而这直接影响了对疗效的判定和结论的分析,因此也很难对不同研究进行横向的比较或汇总分析。由于CFS主要是通过症状进行诊断的,故大多数研究也通过症状的改善对疗效进行判定。34.6%的研究采用评分法判定疗效,但评分的标准又各不相同,其中涉及到的评分法主要包括：FS-14、FAI、症状分级评分表、BELL氏慢性疲劳综合征积分表、SCL-90、简式McGill疼痛问卷、SDS、SAS、SF-12；33.3%的研究采用“中医诊断慢性疲劳综合征的疗效标准”,该疗效标准也主要是通过症状改善来评价疗效；另外,48.7%的研究疗效判定标准或为自拟,或来源不明,甚至没有。由此得出的研究结论就大有疑问了,直接影响针灸治疗本病有效性或优效性的证实。

　　3.5  其他方面  教育教学论文发表

    大多数文献均忽略了依从性分析、退出脱落病例分析、意向性分析、随访、卫生经济学评价、不良反应及安全性评价。

　　以上这些研究设计及实施中的缺陷导致国内针灸治疗CFS的临床研究质量和水平总体来说相对较低。通过对近10年来针灸治疗CFS临床研究文献质量的分析,可见在这一领域迫切需要设计严谨的高质量的随机对照研究,且研究者应提高英文写作能力并积极向国外期刊投稿,以期在国际主流医界CFS的临床研究领域听到来自中国的声音。