产时如何及时发现和处理头位难产

凡头先露因难产以手术（剖宫产、阴道助产）结束分娩者称为头位难产。头位难产的形成主要由于分娩过程中的阻力增加，胎儿异常与产道异常是导致阻力增加的主要成因，阻力增加后往往使产力减弱，产力减弱后更无法克服阻力，于是形成难产。在头位分娩中，顺产与难产没有明显的界限，除有明显的骨盆狭窄外，绝大多数的难产都需要经历一般产程后才能表现出来。因此，产时早期发现与正确处理胎头位置异常是目前降低围生期母婴发病率的关键。 医学职称论文发表 医学论文发表网 医药论文发表 医学论文发表网站 医学论文发表期刊 
        1  产时胎头位置异常的早期估计
        1.1 临产后详细询问病史及仔细的体格检查时及早识别胎儿异常的第一步。通过病史及细致的体格检查，可了解骨盆形态、骨盆各经线狭窄程度及哪个平面狭窄。利用宫高、腹围，参考羊水量、胎头高低及结合B超检测双顶径、股骨长度、胎儿腹围等指标初步估计胎儿体重，于产前达到估计头盆关系的目的。
        1.2胎头位置异常时分娩期的临床表现   常用的有胎头高浮、不衔接或延期衔接、胎膜早破、继发宫缩乏力、宫颈水肿等。据统计胎膜早破的难产率为46.19%。胎膜早破的产妇可有头盆不称、骨盆形态异常（扁平、猿型骨盆等）、胎头位置异常（枕后位、前不均倾、高直位）。产程停滞于潜伏期，多因产妇精神紧张所引起，少数亦可因轻度头位异常所致。产程阻滞于此期常被忽视，往往等到产程延长、产妇衰弱或胎儿窘迫时才做出诊断而对母儿不利，故应予重视。
        1.3产程图在识别头位难产的应用
        1.3.1潜伏期延长  指产妇潜伏期达12-16h，有潜伏期延长倾向（即6-8h）者就应寻找原因，对合并有前述表现者在排除心理障碍及改善恐惧心理后产程仍无进展者应高度怀疑胎方位异常。
        1.3.2活跃期延长及阻滞   产程进入活跃期后，宫颈扩张以>1cm/h的速度进行，当活跃期总时限超过8-10h者为活跃期延长；若宫颈扩张速度<1cm/h或持续2h无进展称为宫颈扩张延缓或停滞。此时应及时寻找原因，行阴道检查，了解头盆关系，无明显头盆不称时，可做人工破膜、催产素静滴，观察2-4h，进展不理想提示胎头位置异常。
        1.3.3胎头下降延缓、阻滞及第二产程延长  活跃期尤其在活跃晚期胎头下降延缓（<1cm/h）或阻滞（持续1h无进展）表示胎头在中骨盆及出口平面遇到难以克服的阻力。往往是由于头盆不称或胎头位置异常引起。应立即行阴道检查，决定分娩方式。第二产程延长、胎头双顶径在坐骨棘以下水平时，即使宫口开全，亦应避免困难阴道产而应施行剖宫产术。
        1.4腹部四步手法及阴道检查早期诊断胎头位置异常
        1.4.1腹部检查需注意腹型、胎儿肢体、胎心音位置，枕后位时，腹部较易触级小肢体，当胎背与胎儿肢体分别位于母体腹部两侧时应考虑为枕横位。1.4.2阴道检查确定胎头位置异常是十分重要的一步。作为一个合格的产科医师，阴道检查确定胎方位准确率应达80%-90%,破膜后检查结果更准确。胎方位主要依靠失状缝、囟门位置及耳廓方向决定。枕后位时失状缝在骨盆斜径上，大囟门在骨盆前方，小囟门在骨盆后方，耳廓朝向后方，可作为枕后位的标记。但常只能在宫颈完全扩张时才能实行。胎头高直位时胎头失状缝衔接于骨盆入口平面的前后径上，有时略偏左或右，不大于15°。前不均倾位时胎头之前顶紧紧嵌于耻骨联合后，盆腔前半部被塞满，而盆腔后半部空虚。
        1.5利用产时B超及早确诊胎方位异常　　应用扩角阴道B超可将整个骨盆在一个平面内显示出来，并可进行测量，为产科提供了一种可取代X线骨盆测量及了解头盆关系、检查胎方位的理想方法。
        ２ 胎头位置异常的预防及处理
        ２.1阴道试产  对临床确定为枕横位或枕后位者，采取产程中改变产妇体位方法以纠正胎方位。具体做法是：产妇取胎儿脊柱侧同侧卧位。同时加强宫缩、人工破膜，宫口开大６－７cm仍为枕后位或枕横位者可徒手旋转至枕前位，可纠正异常胎方位，从而提高阴道分娩率。
        2.2剖宫产　经试产确诊为以下异常胎方位者，主张以剖宫产分娩。
(1）枕后位经充分试产，胎头始终不衔接。（2）枕横位中的前不均倾位，胎儿前肩骑跨于耻骨联合上，形成“忽略性前不均倾”而造成难产者。（3）颏后位时足月活胎一般不能经阴分娩应行剖宫产。（4）高直位产程进展缓慢者。
        2.3除上述处理外，舒适的待产环境及有利于待产与分娩的体式，充分的水分与营养，保持盆腔脏器的空虚亦是十分有益的。