急性白血病化疗后继发肺真菌感染的CT表现

【摘要】  目的 探讨白血病化疗后继发肺真菌感染的CT表现，提高该病的诊断水平。方法 回顾性分析20例白血病患者经穿刺活检、真菌培养、或临床治疗随访证实继发肺真菌感染的CT表现，其中男6例，女14例；年龄最大72岁，最小25岁，平均年龄51岁。结果 20例中胸部CT表现为炎性大片实变、结节或肿块影9例；锥形实变、结节或肿块影3例；小斑片炎性渗出3例；广泛小结节影5例。其中1例出现“晕征”，1例出现“空气半月征”，病变分布无规律性。结论 急性白血病化疗后继发肺真菌感染的CT表现大多数无特异表现，但 “空气半月征”和“晕征”具有一定的特异性。

【关键词】  急性白血病 化疗 真菌感染 计算机体层摄影

肺真菌感染在临床并不少见，随着广谱抗生素、免疫抑制剂和激素的大量应用及免疫抑制患者的增多，肺真菌感染有增加的趋势。急性白血病（acute leukemia，AL）化疗后在重度骨髓抑制期或免疫功能低下期很容易继发肺部真菌感染，由于基础疾病的存在，使得病情更加复杂，其影像学表现多种多样且相互重叠。本文就近几年我院经真菌培养或抗真菌治疗证实的20例急性白血病化疗后继发肺真菌感染患者的CT表现加以分析，以提高对该病的认识。

　　1    材料与方法

　　1.1    一般资料
     
　　急性白血病化疗后继发肺真菌感染的患者20例,其中男6例，女14例，年龄最小25岁，最大72岁，平均年龄51岁。急性非淋巴细胞性白血病13例，急性淋巴细胞性白血病7例，其中穿刺活检证实3例，血培养证实12例，临床治疗随访证实5例。病原菌中曲霉菌8例，白色念珠菌6例，放线菌4例，隐球菌2例。呼吸道症状出现时间为化疗后5～14 d，所有病例均有咳嗽、咳痰；其中7例有发热，最高达40℃；3例有时感觉胸痛。实验室检查WBC最低为0.2×109/L。

　　1.2    扫描方法 
     
　　所有病例均用GE公司HiSpeed NX/I 双螺旋CT扫描，范围从肺尖到肺底，层厚及层距均为5 mm，部分病例在感兴趣区用1～3 mm薄层高分辨扫描。扫描参数：100～120 kV，150～200 mA。图像观察：纵隔窗，窗位35 HU，窗宽300 HU；肺窗，窗位-350 HU，窗宽1 500 HU。

　　2    结果
      　　
　　20例中CT表现为炎性大片实变、结节或肿块影9例。大片实变呈肺叶或肺段性，分布并无特殊规律，侵犯一个肺段或肺叶，似肺段性或大叶性肺炎的表现。实变影边缘比较模糊，内密度不均匀，可见“支气管气相”。结节或肿块影呈散在分布，部分边缘不清楚，结节或肿块大小0.2～4 cm不等，其中1例肿块边缘出现“晕征”。3例呈锥形实变、结节或肿块影。锥形实变以下肺分布较多，底部紧贴胸壁，尖端指向肺门，边缘欠清楚，内密度不均匀，但未见空洞。结节或肿块特点与上述基本相似，但1例出现 “空气半月征”，未见“晕征”。小斑片炎性渗出3例。呈散在分布斑片状阴影，边缘比较模糊，密度较淡，以中、下肺分布为主，部分融合呈大斑片状密影。广泛小结节影5例。小结节呈两肺广泛性分布，边界欠清楚，大小不一，小者呈粟粒状，大者直径约1.  0 cm，结节密度基本一致。见图1。
      　　
　　20例患者均未见肺门及纵隔淋巴结。9例出现双侧胸腔积液。

　　3    讨论
      　　
　　急性白血病患者常伴粒细胞减少，尤其是在化疗后粒细胞缺乏极为常见，感染成为急性白血病最常见的合并症和主要死亡原因。目前引起急性白血病患者感染的主要病原菌为革兰阴性细菌，尤其是大肠埃希菌、克雷伯菌和铜绿假单胞菌，约占所有病原微生物的60%以上。与此同时，在长期粒细胞缺乏而又接受抗生素预防治疗的患者，真菌也为重要的病原菌，尸检急性白血病的真菌感染发生率为20%［1］。肺真菌感染的途径有内源性感染、外源性感染和继发性感染3种，常见致病菌为曲霉菌、白色念珠菌和隐球菌［2］。AL患者化疗后，强烈化疗使中性粒细胞减少严重，骨髓重度抑制，是诱发机会性真菌感染的重要因素。AL化疗中使用免疫抑制剂，使机体免疫机能进一步下降，加之广谱抗生素的应用，改变了体内的菌群平衡，更增加真菌增殖的机会，导致继发性肺部真菌感染［3］。
     
　　肺部真菌感染的病理改变主要有过敏反应、炎性渗出、肉芽肿、出血、坏死及脓肿，可合并胸膜炎及淋巴结肿大。除了曲霉菌外，大多数肺真菌感染无论是胸部X线平片还是CT都缺乏特征性表现。其常见的CT表现为斑片状阴影、肺段实变影、小结节影或肿块影或不规则低密度区。
散在小结节影：大多数肺真菌感染有此种表现，本组病例中有5例表现为两肺广泛小结节影，结节边界尚清楚，大小及密度不均匀；斑片状影：多分布在两肺中、下部，可融合呈地图状，伴有肺纹理增多，本组有3例表现为斑片状影。
     
　　肺段或肺叶实变：斑片状影可发展融合成密度高、范围更大的实变影，侵犯一个肺段或肺叶，似肺段性或大叶性肺炎的表现，本组有9例；肿块影：常为多发，密度较高，其内可发生多处透亮区，为炎性肉芽肿中心坏死物从支气管排出后残留的不规则含气小脓腔。部分单发肿块周围见晕轮样改变，成为“晕轮征”。其病理基础为出血性梗死，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，周围晕环则代表坏死周围的出血区［4］。本组病例中表现为肿块影的病例均是与其他影像表现并存而无单独存在的，有1例表现为“晕轮征”；真菌球：多见于曲菌病，表现为空洞或空腔内边缘光整的球形致密影，其特征表现是曲菌球与洞壁或腔壁之间新月状空隙，称为“空气半月征”。本组病例中有1例表现为“空气半月征”。
      　　
　　除了以上表现之外，本组病例中还有3例表现为底朝胸膜、尖端朝向肺门的锥形实变影，其病理基础为真菌侵犯肺小动脉而引起的出血性梗死。[TPb148.tif;S*2；X*2，BP〗①两肺广泛分布大小不等结节影，大小不一，边界清楚。② 两肺散在分布小斑片状阴影，边缘模糊不清，两侧胸腔见少量积液。③ 右肺上叶大片状实变影，边界不清，内可见“空气支气管征”。④左肺上叶胸膜下小结节影，边界尚清楚，周围见稍高密度的“晕征”。⑤右肺上叶后段“空气半月征”，结节位于后方，新月状气体影位于前方。⑥右肺下叶锥形实变影，锥形底向胸膜，尖端朝向肺门，左肺下叶尚可见片状实变，两侧胸腔少量积液。
　　图1    急性白血病化疗后继发肺真菌感染的CT表现（略）

　　Figure 1    CT feature of secondary pulmonary mycotic infection in acute leukemia after chemotheraphy
       
　　文献报道，结节加“晕征”是肺部真菌感染较特征性的早期CT表现，见于40%～69%的早期病例［5］；另有文献报道，楔形实变影也是早期较特征性改变，而且出现率高达80%［6］。本组病例中，结节加“晕征”及楔形实变影出现率分别为5%和15%，均低于文献报道，分析其原因，考虑为与病变处于不同时期、病例数不够多及感染的病原菌不同有关系。其余大部分肺真菌感染表现并无特征性，和其他肺部疾病的表现都会重叠，所以尚需要和以下疾病鉴别。
      　　
　　AL肺侵润：白血病细胞肺内侵犯表现为两肺广泛的、沿着肺纹理分布和肺野内的网织阴影，有时可伴有粟粒状结节影，类似淋巴性转移。病理上是白血病细胞侵犯肺泡间隔，使毛细血管和肺泡壁分离。多见于病程的晚期，通常伴有纵隔和肺门的淋巴结肿大［7］。急性白血病继发肺真菌感染中少有肺间质性改变及肺门、纵隔淋巴结肿大。
      　　
　　AL合并肺结核：病变有其典型的发病部位，病变呈多种病理形态并存，空洞常见，空洞周围可以有实变、纤维化及钙化。本组病例中病变分布并无特征性，亦无钙化及纤维化表现。临床表现及实验室检查有助于鉴别。
      　　
　　小斑点状或肺叶、肺段的渗出、实变阴影，主要应与一般炎症鉴别，单凭影像学很难鉴别［8］。
      　　
　　单发的特别是边缘有毛刺的病灶需与周围型肺癌鉴别，真菌结节即为炎症靠近胸膜表面的结节，其胸膜增厚远比肺癌严重。
      　　
　　空洞型病灶与空洞型肺癌、肺脓肿及空洞型肺结核鉴别，当空洞表现为“空气半月征”时，则可肯定为肺真菌病，空洞型肺癌多是单发厚壁空洞，边缘毛刺，内缘不光整，可有壁结节，空洞型肺结核有典型部位，空洞周围有卫星病灶；肺脓肿空洞内缘光整，空洞内可见液平面。多发结节的真菌病尚应与转移瘤鉴别，转移瘤多有恶性肿瘤病史，结节边缘清楚光整，可有肺门或纵隔淋巴结肿大。
      　　
　　总之，急性白血病化疗后合并肺真菌感染的CT表现多样，大多数并无特征性，但“晕征”和“空气半月征”具有一定的特异性，当病变无这些特异表现时，综合CT及临床表现，可以缩小鉴别诊断范围;当综合各种表现还不能明确诊断时，可以进行诊断性治疗或尽早行真菌培养及组织学检查确诊。

【参考文献】
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　　［2］ 吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2001:493.

　　［3］ 王同明,程敬亮.急性白血病化疗后继发肺真菌感染的CT诊断［J］.临床放射学杂志，2008,6:786-788.
　
　　［4］ 蔡祖龙,高元桂.胸部CT与MR诊断学［M］.北京：人民军医出版社,2005:217.

　　［5］ COLLINS J,MULLER N L,KAZEROONI E A,et al. CT findings of pneamounia after lung transplantion［J］.AJR,2000,175:811.

　　［6］ FRANQUET T,MULLER N L,GIMENEZ A,et al. Sepectrum pulmonary aspergillosis:histologic,clinical,and radiogic findings［J］. Radiograhpics,2001,21:825.

　　［7］ 荣独山.X线诊断学（胸部）［M］.上海：上海科学技术出版社，2002:153.

　　［8］ 余英清，卢艳丽，施子廷，等.34例肺真菌病的临床影像学表现［J］.临床放射学杂志，2002，21：686.