57例严重肝外伤术后并发症的观察及护理

1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组57例，男37例，女20例，年龄8～68岁，平均(36.51±6.72)岁。致伤原因：车祸伤39例，坠落伤7例，刀刺伤4例，撞击伤4例，挤压伤3例;开放性损伤7例，闭合性损伤50例;单纯性肝破裂17例，合并其他脏器损伤40例，其中，合并颅脑损伤8例，肋骨骨折、血气胸5例，脾破裂7例，肠破裂5例，胰腺挫伤2例，腹膜后血肿3例，右肾挫伤3例及骨盆、四肢骨折7例。致伤部位：右半肝20例，左半肝18例，左、右肝均累及19例。

　　1.2 手术方法 在全麻下行单纯清创缝合止血8例，吸收性明胶海绵填塞加缝合10例，肝周或肝创面纱布填塞5例，清创性肝切除16例，扩大肝裂行肝内血管、肝管结扎缝合11例，网膜填塞缝合加肝后腔静脉修补术7例。本组55例术后常规在肝下及右下腹放置腹腔引流。

　　1.3 结果 术后并发症19例，其中并发严重肝功能衰竭4例、膈下感染3例、肝脓肿1例、肺部感染3例、胆瘘3例、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)2例，继发性出血3例。本组死亡6例，51例经治疗和护理后痊愈出院。

　　2 并发症的观察和护理

　　2.1 继发性出血的观察及护理 继发性腹腔出血临床表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，腹腔双套管引流液为鲜红色，每小时出血量>100 mL，持续时间>3 h，并且腹腔引流管温热。本组发生继发性腹腔出血3例，1例患者术后6 d出现面色苍白、心率加快，腹腔引流管在10 min内引流出约800 mL新鲜血，立即再次行肝叶切除术止血治愈出院;1例在术后6 d反复出现黑便、体温高达39 ℃、乏力、纳差、血红蛋白下降，并逐渐出现巩膜黄染，给止血、补液、输血、护肝、抗感染治疗后治愈出院;另1例在术后10 d出现腹腔引流管突然流出大量鲜血，抢救无效死亡。护理上严密观察病情变化，5～10 min测量脉搏、血压1次，15～30 min挤压引流管1次，观察引流液量及性质的变化，及时发现术后出血。密切观察腹部体征、创口敷料渗出液颜色、腹腔引流液及大便的颜色、量及性状，血常规变化内容，及时发现术后出血。保持静脉输液畅通，配合医生进行止血、扩容、抗休克治疗，必要时急诊手术止血。

　　2.2 肝功能衰竭的观察及护理 严重肝损伤病情急重，加上术前不同程度的休克、手术创伤及并发症的出现易引起肝功能衰竭。肝功能衰竭临床表现为转氨酶升高、皮肤黄染并进行性加深、腹水、肝昏迷及电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症和凝血功能障碍等。本组有4例患者在术后5～7 d出现转氨酶升高、皮肤黄染、大量腹水及肝昏迷，给予护肝、抗感染、维持水、电解质酸碱平衡、营养支持等治疗，其中3例因严重肝功能衰竭死亡;1例逐步好转治愈出院。护理上术后均给予心电监护，除常规护理外，重点加强意识、生命体征、尿量、皮肤黏膜、肝肾功能、血气、电解质等呼吸、循环、肝脏、肾脏等系统的监测，力争做到早发现、早预防、早治疗。术中、术后积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，加强抗感染治疗和护肝治疗，改善低蛋白血症和凝血功能障碍，同时重视营养支持与心理护理，严禁使用损害肝细胞的药物(如吗啡、巴比妥类)，加强基础护理，预防感染。
2.3 感染的观察及护理 肝损伤术后常见膈下感染、胸腔感染、肝脓肿等并发症[2]。感染的临床表现为手术后病情曾一度好转，数日后又出现驰张热，伴寒战出汗、脉快、呼吸急促等感染中毒症状，患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆，白细胞、中性粒细胞升高，腹腔引流管引流出脓性液等。本组术后发生感染7例，4例术后第6～第8天出现高热，体温持续高达39～40 ℃，伴寒战、右季肋区疼痛，B超检查证实为膈下感染伴胸腔感染，其中1例为肝脓疡，给予抗感染治疗、全身营养代谢支持、维持水电解质及酸碱平衡，并在B超引导下多次穿刺引流，患者逐渐恢复正常;另3例患者，术后出现体温38.5 ℃以上，呼吸、心率加快，并逐渐出现咳嗽、咳痰，肺部听诊有湿啰音，痰培养2例为大肠埃希菌，1例为洋葱克雷伯菌。护理上指导患者尽早取半坐卧位，保持各引流管通畅、防止逆行感染，同时注意体温变化，高热时给予物理降温，出汗多时及时擦干汗液，避免受凉，加强雾化、叩背、翻身，协助有效咳痰，必要时吸痰等促进有效排痰，保持呼吸道通畅，按医嘱及时使用抗生素，加强营养支持，鼓励患者进高蛋白、高维生素、易消化的饮食，采用碳酸氢钠口腔护理，注重心理支持。

　　2.4 ARDS的护理 ARDS表现为严重的呼吸困难，呼吸频数30～50次/min和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影。本组3例患者，有2例合并血气胸，3例术前均有严重的低血容量性休克及快速补液治疗，早期表现常不典型，伤后24～48 h出现呼吸加快，呼吸频率≥28次/min，SaO2下降<60 mmHg，用普通方法难以纠正低氧，肺部听诊早期无啰音或闻及干湿性啰音，X线胸片检查早期表现肺纹理增多、呈网状、边缘模糊，继之出现大片云絮状阴影。立即报告医生，行气管插管接呼吸机间歇正压通气。按医嘱应用糖皮质激素及血管活性物质，4～5 d后患者情况好转，撤机改用鼻导管持续吸氧。护理上立即予高流量吸氧6～8 L/min，必要时予机械通气，保持呼吸道通畅，严密观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度、血气变化，需根据中心静脉压、生命体征、尿量等调节输液速度，限制晶体液，适当补充胶体液，输血不宜过量。加强心理护理和基础护理。

　　2.5 胆瘘 胆瘘临床表现为腹腔引流管引流出胆汁样液体，同时伴有腹痛、腹部压痛、腹肌紧张、发热、白细胞升高。本组术后发生胆瘘3例，2例患者术后4～6 d腹腔引流管引流出胆汁样液体，同时伴有腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，经保守治疗治愈出院;1例术后8 d，已停腹腔引流管，突然出现剧烈腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，腹腔穿刺抽出胆汁样液体，保守治疗后无效，患者体温升高、血常规相应项目升高，再次手术行腹腔引流后治愈。护理上应密切观察体温、腹部体征、腹腔引流液颜色、量及性状、血常规变化等。发现异常及时与医生联系，并立即取半卧位、禁食、按医嘱使用抗生素抗感染和抑制胆汁分泌的药物如思他宁、保持腹腔持续引流、加强营养支持、心理护理和基础护理。

　　SLT患者主要并发症是继发性出血、严重肝功能衰竭、感染、胆瘘、ARDS。手术后要严密观察病情动态变化，加强生命体征的监测，做好腹腔引流管的护理，保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量。加强对重要脏器功能的保护，补充血容量，纠正酸碱平衡失调，改善低蛋白血症和凝血功能障碍，加强营养支持及抗感染治疗，促使患者早日康复。