3所省级三级综合医院医院评审中医院感染预防与控制评审条款评价结果分析

张永栋 绽 丽

青海大学附属医院医院感染管理科，青海西宁810000

摘要：目的了解和掌握我省3所省级三级（甲、乙、丙）医院在医院评审评价中医院感染预防控制相关条款的结果及其异同。方法将评审专家依据《三级综合医院评审细则（2011版）》评价的评审结果进行统计分析。结果三所医院在医院感染预防控制的48款条款的自评能力上差异无统计学意义，丙医院B级条款数为38（占比79.17%），高于乙医院。丙医院无D级条款，甲和乙医院均由3款D级条款。7款核心条款中，乙医院无A级条款，仅有1款B级条款，甲和丙医院均有两款A级条款。结论丙医院在医院感染预防控制的制度和措施的执行落实层面及职业防护和环境保护方面要优于甲和乙医院。乙医院手卫生工作亟需加强，应主动参与到医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的监督管理工作中。

关键词：综合医院；医院评审；医院感染；结果分析

中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1671-5837(2015)25-0183-02

国家卫生计生委开展医院评审的目的就是为促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求。为了解我省三所省级三甲医院评审评价结果中医院感染预防控制条款的差异及存在的主要问题，对评审结果进行了分析，现报告如下：

1 材料与方法

1.1 对象

3所原等级为三级甲等的省级综合医院，其中直属医院、大学附属医院、系统医院各1所，其中，该所系统医院在评审前已经通过了JCI评审，以上三所医院分别用甲、乙、丙表示。

1.2 方法

评审专家依据《三级综合医院评审细则（2011版）》进行评审。评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，分别为优秀、良好、合格、不合格和不适用1。

1.3 统计

用SPSS 10.0进行资料的统计分析。计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果：

（1）评审条款分类情况，本次评审涉及医院感染预防控制条款48款，其中核心条款7款；48款中与其他学科交叉条款共计30款，含核心条款3款。各条款涉及内容情况分布情况见表1。

（2）3所医院自评能力评价，以专家评审结果为标尺，医院自评结果离标尺越远则其自我评价能力越低（医院自评为A,如专家核准为B，则判定为相差一个等级；如专家核准为C，则判定为相差二个等级；如专家核准为D，则判定为相差三个等级）。对3所医院636款全部评审结果医院末次自评结果进行对比，对比自评能力，三所医院完全一致条款数和相差二个等级条款数进行比较，甲医院与乙医院无差异，丙医院与甲、乙2所医院均有差异（见表2）。48款院感相关评审条款与评审结果医院末次自评结果进行对比，均无统计学差异（见表3）。

（3）48款基本条款中为三所医院A、B、C、D评级的情况丙医院和乙医院B条款的占比差异有统计学意义（x2=4.8,p=0.028）甲医院与乙医院、丙医院与甲医院比较差异无统计学意义。丙医院无D级条款，甲和乙医院均由3款D级条款。（见表4）

（4）7款核心条款评级情况丙医院和乙医院B条款的占比差异有统计学意义（x2=4.33,p=0.037）甲医院与乙医院、丙医院与甲医院比较差异无统计学意义。乙医院无A

级条款，甲和丙医院均有两款A级条款。乙医院仅有1款B级条款。（见表5）

3 讨论

（1）医院自评结果与评审组核准结果一致率的高低可以在一定程度上反映医院自我评价能力的高低。从统计结果可见，三所医院的整体自评能力有所区别，丙医院自评能力要优于甲和乙医院，其自评结果更接近于专家的评价结果。分析可能与丙医院通过JCI评审有关。

（2）单独对48款院感预防控制条款自评能力比较，三所医院差异无统计学意义。说明三所医院在院感预防控制相关条款方面的的自评能力基本一致。

（3）48款院感预防控制条款及其中的7款核心条款的评价结果进行比较，均为丙医院和乙医院B条款的占比差异有统计学意义（x2=4.8,p=0.028；x2=4.33,p=0.037；）可见在医院感染预防控制的制度和措施的执行落实层面，丙医院要优于乙医院。

（4）48款院感预防控制条款评价结果中，乙医院A级和B级条款数分别为为8和28款，其中核心条款分别为0和1款，在三所医院中最低，可见乙医院在医院感染防控工作的开展情况要相对滞后于丙和甲医院。

（5）甲医院评价为D级的条款分别为：4.17.3.1、5.5.2.1、5.5.3.4。条款5.5.2.1（消毒供应中心建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求），提示大型医院在原有建筑布局上对消毒供应中心进行改造难度较大。5.5.3.4（有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位）提示需进一步提高新生儿病房的医院感染管理工作。

（6）乙医院评价为D级的条款分别为：3.4.1.1、4.17.3.1、6.9.7.1。条款3.4.1.1（按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施）可见，乙医院在手卫生基础设施的配备方面就存在不足，无法为医务人员进行手卫生提供最基本的保障。6.9.7.1（加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理），提示乙医院院感部门尚不能对器械管理起到应有的监督作用。

（7）甲和乙医院评价为D级的共性条款为4.17.3.1（有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录；环境保护及人员职业安全防护符合规定）两所医院均未做到“定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。”的要求，这也一定程度上体现了丙医院对职工的职业防护和环境保护工作优于甲和乙医院。

参考文献

[1]国家卫生计生委《三级综合医院评审细则（2011版）》