大剂量甲基强的松龙冲击治疗急性颈髓损伤的护理

自2003年8月至2007年8月间我院收治了41例急性颈髓损伤患者，用甲基强的松龙(MP)进行冲击治疗，取得了一定疗效，且无严重副作用。现将治疗过程中的护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组41例，其中男29例，女12例，年龄17～72岁，平均52岁。受伤原因：车祸伤25例，高处坠落及摔伤11例，打击伤5例。均符合诊断标准，并已按下列条件进行筛选：①入院时损伤时间≤8 h;②清醒并有自主呼吸，住院治疗时间不少于30 d;③临床资料完整，感觉及运动功能检查项目齐全;④受伤前运动感觉功能完好，无骨结核及骨质恶性病变;⑤排除MP应用的绝对禁忌证。

　　1.2 治疗方法 41例患者均予入院后即根据脊髓损伤的神经和功能分类标准，评定脊髓损伤程度。遵医嘱给予MP 30 mg/kg，于15 min之内静滴完，间隔45 min后继续以5.4 mg/(kg·h-1)静滴，维持23 h;常规应用甘露醇脱水，奥美拉唑(40 mg静推，1次/d)预防应激性溃疡。

　　1.4 疗效判断及结果 分别在治疗前、MP冲击治疗后(24 h)及伤后1周进行仔细检查，记录感觉、运动评分及并发症。冲击治疗后24 h、1周患者的感觉及运动功能均有显著改善。出现心血管并发症1例，消化道7例，感染12例，高血糖3例。

　　2 护理

　　2.1 心理护理 患者多因突发事件致伤，且神经功能损害致呼吸功能障碍、感觉障碍、肢体瘫痪、大小便障碍，生活不能自理，产生严重的心理压力，对生活丧失信心。患者常表现为恐惧、焦虑、愤怒情绪但有强烈的求生欲望。因此，心理护理尤显重要。患者入院后认真做好入院宣教，帮助患者适应新环境，尽快接受新角色。检查、治疗前做好解释和沟通，同时注意语言上的亲切感和艺术性。护士在护理过程中，应理解患者的痛苦。针对患者的不良心理反应，积极主动地与患者沟通，建立良好的护患关系，及时了解患者的心理动态变化，给予必要的心理支持。并与家属建立良好的关系，告知家属的关怀与支持对患者及疾病治疗的重要性，向患者和家属介绍此种治疗方法的必要性、风险和可能出现的副反应症状。同时向患者介绍成功的病例，消除患者的紧张情绪，增强患者的心理应激能力。不仅在治疗过程中关心患者，同时协助料理生活，增强患者战胜疾病的信心。通过积极的心理疏导和安慰，患者能积极配合治疗和护理。

　　2.2 用药前评估 详细询问病史，评估患者脊髓损伤平面及四肢的运动、感觉、反射功能及精神神经症状，并做好记录。配合做好各项辅助检查，包括各种必要的影像学检查和血常规、出凝血功能及血液生化检查和床边心电图检查。询问有无高血压、糖尿病、消化道出血溃疡等病史。选择合适的颈托积极配合做好外固定或行颅骨牵引。

　　2.3 用药的管理 MP被水溶液溶解后极不稳定，需应现配现用，稀释过程每一环节要注意无菌操作。由于在使用过程中有严格的时间限制及剂量要求，且需要24 h不间断输液，为了不影响其他输液治疗，以及避免与其他药物发生化学反应，应建立两条静脉通路，MP单独一路。MP初始剂量为30 mg/kg，于15 min之内静滴完，间隔45 min后继续以5.4 mg/(kg·h-1)静滴，维持23 h;用微泵控制输液速度，保证药物单位时间内准确输入。填好输液卡，注明开始时间和预定结束时间，并认真做好交接班。

　　2.4 用药后的护理 MP属于糖皮质激素类药物，不仅对炎症和免疫过程有重要作用，而且影响碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢，对心血管系统、运动系统及神经系统也产生影响，因此用药后必须加强观察和护理。

　　2.4.1 加强沟通：大剂量MP冲击治疗期间注意倾听患者主诉。对于高位颈髓损伤需呼吸机支持通气患者，护患沟通障碍，我们运用特殊沟通技巧，如图片、指定手势、眨眼等，跟患者进行沟通，及时准确了解患者主诉，及早发现并发症，及时通知医生处理。

2.4.2 并发症的观察和护理：①心血管并发症: MP冲击治疗期间，予持续心电监护，注意神志、血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度变化。监测水、电解质、酸碱平衡，维持内环境稳态。治疗过程中有1例患者心电图显示为室早二联律，遵医嘱给予可达龙处理后好转。② 应激性高血糖:由于MP冲击治疗可能引起患者糖耐量降低或引发潜在的糖尿病及增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药物的需求， 因而在冲击治疗期间，患者血糖常会升高[2]。治疗期间严密监测血糖变化，每4小时监测血糖一次。本组发生高血糖3例，血糖>11.2 mmol/L，遵医嘱予胰岛素24 U+NS 50 mL微泵维持，控制血糖在4.8～9.6 mmol/L。③消化道并发症：MP为肾上腺皮质激素类药物，能刺激胃酸的胃蛋白酶分泌，可诱发溃疡，有溃疡病史的更易引起溃疡复发[3]。治疗期间应该加强巡视，密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，观察胃管引流液及大便的性状、颜色及量。本组病例中有7例出现消化道并发症，表现为腹痛、腹胀及胃肠减压管引出少量咖啡色液体，遵医嘱予暂禁食，应用雷尼替丁、立止血、洛赛克治疗后好转。未出现便血现象。④预防感染: 继发感染是MP冲击治疗的常见并发症。由于大剂量MP抑制机体免疫反应， 使机体的抵抗力减弱， 加上患者可能建立人工气道，呼吸机辅助通气，以及长期留置导尿，可能发生院内感染或使某些原有病灶复发扩散加重或发生新的感染[4]。预防感染是护理的重点。首先要做好预防感染的宣传工作，向患者、家属说明预防感染的重要性，配合保持病房环境的整洁，减少探视人数防止交叉感染。 病室要保持空气新鲜，每日开窗通风2次，每天用0.5%非金属康威拖地2次。注意体温监测，每天4次，各项治疗操作遵守无菌原则，使用口泰口腔护理2次/d，0.5%碘伏会阴护理2次/d。同时加强胸肺物理疗法，预防肺部感染。本组有10例在观察期内体温>38 ℃，血常规提示白细胞升高，遵医嘱予合理抗生素使用，加强护理。治疗3～5 d后白细胞恢复正常。⑤其他：大剂量MP冲击治疗还可出现精神症状、失眠、水钠潴留等并发症。治疗期间应严密观察，加强安全护理，必要时报告医生予咪唑安定镇静处理。准确记录液体出入量，监测中心静脉压，评估皮肤有无水肿。本组病例中无上述严重并发症出现，未发生与护理相关的并发症。

　　2.4.3 呼吸的管理：颈髓损伤不仅容易导致四肢瘫痪，更严重的是导致呼吸功能障碍，故呼吸的管理尤为重要。床边应备好呼吸囊、插管盘等急救物品和药品。严密观察患者的神志，呼吸节律、幅度、型态、血氧饱和度，必要时监测血气分析。指导患者进行呼吸锻炼。因患者颈髓损伤导致四肢瘫痪，呼吸肌功能障碍，致自主咳嗽无力，护理过程中我们予协助腹部加压，促进有效咳嗽。同时加强胸肺物理疗法，必要时予机械吸痰。如出现呼吸功能障碍伴低氧血症，及时报告医生，配合行气管插管建立人工气道，给予呼吸机辅助通气。呼吸机治疗期间保证呼吸机运行正常，人机协调，及时处理报警，监测呼吸生理参数，严格无菌操作，及时吸痰，保持气道通畅，必要时予纤维支气管镜灌洗。并向患者及家属介绍呼吸机治疗的必要性，减少探视的重要性，取得患者的配合和家属的支持。

　　2.4.4 饮食管理：急性颈髓损伤患者常规予卧床、颈托外固定或行颅骨牵引，加上大剂量MP冲击疗法，患者胃肠道动能减弱。应予以易消化富含维生素、优质蛋白及少纤维素的软食，不能经口进食者给予鼻饲流质。选用合适的胃肠营养液保证营养的摄入。鼻饲时应注意方式、速度、浓度、温度。宜取床头抬高30～45 °，防止误吸，严密观察有无腹痛、腹胀、腹泻等腹部机械性并发症。监测血糖、电解质等变化，发现异常及时通知医生予以处理。

　　2.4.5 功能锻炼：急性颈髓损伤患者易导致四肢肌力减退、感觉障碍，护士应注意保持各肢体关节的功能位，防止足下垂;加强肢体的被动运动，同时，可指导家属协助被动功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬。给予防血栓泵治疗，防止下肢深静脉血栓的形成。本组中无下肢静脉血栓形成病例。

　　2.4.6 基础护理：由于患者运动、感觉、排汗功能障碍，予卧气垫床，加强翻身，每2小时 1次，防止褥疮发生。同时在治疗过程中，应做好颈托固定，保持颈部中立位，并用棉垫保护，防止皮肤压疮。积极配合做好颅骨牵引，每班予颅骨牵引创口消毒，防止创口感染，并保持有效的牵引。翻身时应注意轴线翻身方法，防止脊髓进一步损害。有手术指征者，积极做好术前准备。

　　2.4.7 疗效评估：治疗过程中定时评估患者的四肢的肌力，感觉平面有无改善，评价药物的疗效。