人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折研究进展

Pinder和Durnin于1981年首先介绍了用人工股骨头置换术治疗16例股骨粗隆间骨折患者，取得早期功能恢复的疗效[1]；Green和Moore等也于1987年报告采用双动人工股骨头置换术治疗老年不稳定的粗隆间骨折[2]，提出在有严重骨质疏松与粉碎骨折时，可采用这一方法。此后国内多家也陆续报道了采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，取得了良好疗效。由于人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折有其特殊性，本文拟对人工股骨头置换术的相关问题进行综述。

　　1  股骨粗隆间骨折的发病率
   
　　股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，好发于老年人，有资料统计其发病年龄较股骨颈骨折晚5～6年[3]，其发病率占到全部骨折的3%～4%[4]，占髋部骨折的35.7%[5]，3/4患者为女性。

　　2  人工股骨头置换术的适应证与禁忌证
   
　　股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，过去常采用牵引治疗，而保守治疗的Horowitz[6]报告的死亡率为34.6%，足够警示人们舍弃对老年患者的姑息取向。近年来，国内外已很少采用保守治疗而转向了更积极的手术内固定治疗。多数粗隆间骨折经恰当的内固定治疗可取得满意的疗效。但对于一些不稳定型骨折合并骨质疏松的高龄患者，生物力学结构恢复并不理想，内固定的移位、失效、甚至钉的拔出、骨不连、畸形愈合、髋内翻的情况发生率较高。有文献报道，股骨粗隆间不稳定性粉碎骨折合并严重骨质疏松的老年患者，内固定后出现髋内翻甚至骨折延迟愈合、不愈合的生率高达36%～54%。且内固定术后不能早期下地负重，长期卧床易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、肌肉萎缩等并发症[7-8]。因此，不少学者提出对高龄非稳定性股骨粗隆间骨折，以人工股骨头置换为首选。
    
　　人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折，比较明确的适应证是：（1）年龄原则在75岁以上，但不作为主要因素，预计寿命在5～10年以内。（2）心肺功能不全、脑血管后遗症、伤前需扶拐行走、不宜长期卧床者。（3）骨折分型属不稳定或粉碎骨折。（4）合并有明显的骨质疏松，估计内固定螺钉不牢固，即使属稳定骨折，也应考虑人工关节置换。（5）内固定失败需要翻修的。对于髋臼破坏严重或有明显退行性变者，宜行人工全髋置换。
    
　　禁忌证：（1）感染未能完全控制（如髋关节感染或骨髓炎等）的病人。（2）全身情况不能耐受手术者。（3）有影响手术的严重糖尿病等严重慢性病的患者。
    
　　有文献报道，合并不同的内科疾病术后会出现不同的效果，合并心血管、呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肾功不全的病人，经严格的内科准备，施行人工关节置换，术后恢复较好；但合并脑神经系统疾病，如帕金森氏病、老年痴呆症和脑血管意外后遗症等，术后恢复常不理想，肢体功能无改善，生活不能自理，对于此类手术需慎重考虑[9]。

　　3  术前评估
   
　　行人工股骨头置换术的患者，术前评估非常重要。因患者均为高龄，一般都并存各种不同程度的内科疾病。仔细询问病史，多数患者因摔倒致伤；明确患者是否存在引起受伤的疾病（如癫痫、晕厥、脑卒中等），除外病理性骨折。记录术前患侧功能，并评估健侧髋关节功能。
    
　　重点评估患者全身情况能否耐受手术。术前常规心电图、心脏超声、X线胸片、血气分析、血生化等检查，结合伤前患者的生活、活动能力，作出综合评价，审视术中特别防范的意外措施，控制心肺异常，争取心率在90次/分以内，呼吸20～25次/分，舒张压在90mmHg以下，血氧饱和度在90%以上，血糖在8mmol/L以下，血红蛋白不低于80g/L。
    
　　术前应摄包括近端股骨的骨盆正位片、髋关节侧位片和近端股骨侧位片，并据此对骨折进行分型。

　　4  手术时机
   
　　对于新鲜股骨粗隆间骨折的手术时间，有学者认为伤后24小时内手术可降低死亡率及术后并发症[10]。但近期有研究表明，老年髋部骨折病人，伤后4天内进行手术治疗在术后死亡率和并发症发生率无明显差别[11]。作者认为，术前必要的内科调整、评估是需要的，但应尽可能缩短时间，以提高术后康复质量。

　　5  手术方法
   
　　腰硬联合麻醉或气管内插管全麻。健侧卧位，用龙胆紫标记手术切口，术野常规消毒、铺巾。采用髋关节后外侧切口，沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，尽量保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，“T”形切开关节囊，小粗隆上1.5cm处截骨，取出股骨头，牵出小粗隆以上股骨颈及基部。行骨折部分离后，先单独经股骨颈、基部扩大髓腔，并试行与股骨骨折端拼对。扩大股骨髓腔，施行股骨假体柄插入，评估插入位置和各向稳定性。钢丝结扎固定骨折块，若小粗隆骨折亦使之复位、固定。取出假体柄，髓腔内填入塑料栓，骨水泥注入带排气液导管的股骨髓腔内，然后插入假体柄于前倾15°位，所有骨折碎片不可丢弃，尽皆贴于骨折缝隙和大粗隆部，擦拭多余骨水泥，加压固定至硬固。游标卡尺测量股骨头直径，选择与之相同大小的双级人工股骨头假体，装配还纳髋臼，检查关节各方向稳定性。冲洗，紧缩缝合关节囊，关节腔内置引流管，保留42～72小时后拔除。
    
　　关于手术需注意的几点问题：（1）人工股骨头置换术中的重要骨性标志：骨折的小粗隆如果大小足够，用钢丝捆扎固定。已经松动脱落的大粗隆骨折，可依据假体外侧形状，适当修整后放回原处，用于假体位置、长度的参考标志。（2）术中确定股骨头颈长度及假体前倾角是关键。以大粗隆顶端为标志，人工股骨头中心须与大粗隆顶端在同一水平线上。如低于大粗隆顶部，患肢太短，软组织松弛，将会影响髋关节的稳定性及行走步态；如在大粗隆顶部之上，则患肢太长，复位困难，软组织紧张，术后常出现髋部疼痛，并加速髋臼磨损，影响关节功能。术中为保持正常的前倾角，可采用在髋、膝、踝关节均屈曲90°时，足底完全朝上，将插入的人工股骨假体柄在股骨髁平面向前倾15°～20°，即为合适的前倾角。但也有学者认为双级人工股骨头本身不易脱位，不必刻意强调股骨假体柄的插入角度[12-13]。（3）股骨头假体选择以双级人工股骨头为佳。与单级人工股骨头相比，双级股骨头具有双动特征，它同时降低了假体松动率和脱位的发生率[14]。（4）股骨假体柄原则上选择较长的假体柄。对ⅡA型骨折可选择长150mm假体，ⅡB和Ⅲ型应选择170mm或更长假体。也有文献报道使用标准人工股骨假体同样取得了满意效果[9，15]。（5）选择使用第三代骨水泥可减少骨水泥单体反应，并可通过X线透视观察骨水泥外溢情况。（6）保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点。大小粗隆骨折块复位及坚强固定可增强假体的牢固性，也有利于保持人工关节的稳定性。

　　6  术后康复
   
　　术后保持患肢外展30°、屈膝20°、小腿抬高15°，患足置于中立位（三角枕或丁字鞋或皮牵）。术后第2天，可行踝、膝关节主动屈伸及股四头肌等长收缩运动，以促进下肢血液回流，保持肌张力。术后第4天起，使用CPM行被动屈髋伸髋运动。术后3～14天起床，根据病情，在医生指导下，使用助行器或双拐行走。术后6周内手术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉，避免坐低凳子。术后6周，完全载荷行走。

　　7  术后并发症   教学论文发表

　　7.1  感染  由于无菌技术的进步，人工髋关节置换术后感染率已由早先Chanceney时代的9%～15%，降至现在的0.5%～1%[16]。但感染结局是灾难性的，一旦发生，会导致手术的彻底失败，严重者甚至死亡。发生感染的高危因素中，宿主的免疫系统被认为是关键。再者，合并不同疾病术后感染率不同。其他易感因素包括：肥胖，口服免疫抑制剂、激素，使用抗凝剂等。因此围手术期的预防感染措施要高度重视。术后一旦发现感染，无论是浅表或深部均应积极处理。

　　7.2  脱位  术后髋关节脱位可能是髋关节置换术最常见的早期并发症。早期的关节脱位发生在术后前4～5周内，晚期的脱位有一个明显的病理过程，常出现在假体植入几年后。在与病人相关的导致术后脱位的风险因素中，酗酒、翻修术是引起术后脱位率增高的明确因素。手术者的经验、手术入路也与术后关节稳定性相关。髋关节周围肌肉萎缩、关节囊松弛、已经多次髋关节手术造成周围大量瘢痕组织，都会增加髋关节的不稳定性，容易引起术后脱位。另外还有一些因素：诸如外伤或术后下肢的放置不当。术后一经发现髋关节脱位，即应立刻在麻醉下手法复位，有时甚至不需麻醉，约有1%～2%的病人需要手术复位。

　　7.3  假体周围骨折  近年来，假体周围骨折的发生率有所升高，并且这种骨折逐渐成为矫形外科医生翻修时面临的严重问题。术中和早期术后骨折主要与术中的操作失误有关。远期的术后骨折常与假体松动或骨溶解有关系。Beathea及其同事发现75%发生股骨侧假体周围骨折的患者存在潜在的假体柄松动。术后股骨假体周围骨折处理困难，并发症高。对预后的研究表明，非手术治疗并发症较高。手术治疗尽管有其特有的一组并发症，例如脱位和感染，然而最近的研究表明，除非是无移位骨折，手术治疗是首选。

　　7.4  术后疼痛  早期急性疼痛由手术创伤引起，被认为是一种保护机制，可以制约病人的活动以防遭受许多可以避免的不良后果。术后晚期慢性疼痛主要由假体关节本身和关节外病变引起。通过仔细鉴别诊断，明确引起疼痛的原因。对因治疗多能取得较好的效果，但应注意：（1）不要轻易施行关节翻修术，除非假体松动、感染、或位置不当诊断明确，并且能肯定髋关节疼痛与这些因素明确相关。（2）对术后1～2天内疼痛严重者可适当加大止痛药物剂量或使用强效止痛剂。（3）寻求心理工作者的合作。  教学论文发表

　　7.5  双下肢不等长  术后双下肢不等长现象十分常见，其主要原因是由于术中手术医生缺乏准确性高、可重复性好的测定方法来确定双下肢术后等长。为克服这一现象，要求术前术中准确评估双下肢的长度。术前重点评估是否存在下肢不等长，是功能性的，还是实质性的。手术要点是恢复双下肢的功能性等长。绝大多数双下肢不等长的病人，不需要特殊治疗，只有差值超过20cm以上的病人，才可能需要调节鞋子高度来平衡步态。少数症状明显者，如反复脱位的，可行翻修术。对年轻病人，双下肢长度差值超过3～4cm者,必要时也可考虑股骨截骨短缩术。

　　7.6  深静脉栓塞  人工髋关节置换术后深静脉血栓形成是常见的并发症，近年来多有报道。国外文献报道人工髋关节置换术后并发深静脉栓塞发生率为45%～84%，继发致命的肺栓塞1%～5%[17-19]，国内报道人工髋关节置换术后并发深静脉栓塞发生率为11.2%～40%[20-21]，有报道多达70%。深静脉栓塞形成机制是1856年Virchow最早提出的血流缓慢、血管壁损伤及高凝状态理论。人工髋关节置换术并发深静脉血栓可能与骨折创伤、高龄、手术创伤大或时间过长等因素有关。深静脉栓塞一旦发生，难以治疗。如果发生肺栓塞，抢救不及时将危及生命。深静脉栓塞重在预防。

　　7.7  异位骨化  通常认为其发生率约在13%，而出现临床症状的如疼痛、活动受限病例共占2%～7%[22]。其发生与创伤、骨碎屑、感染及髋脱位等术后并发症、髋关节病变及个体素质等因素有关。减少手术创伤是一项重要的预防和减少术后异位骨化的措施。除手术操作技术外，目前还有放射照射或药物用于预防异位骨化。
   
　　随着老龄化社会的到来，高龄股骨粗隆间骨折病例在增加，如何选择恰当的治疗方案是当代骨科界的难题。对于严重骨质疏松且合并多系统疾病的高龄病例，采用人工股骨头置换治疗，可以尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后发症、提高生活质量，是内固定治疗很好的补充。