47例产瘫发病的基本特点及预防对策

产瘫会遗留永久性残疾，引发医疗纠纷，治疗棘手，给患儿、家庭乃至医生、医院都带来严重后果。虽然助产技术提高、剖宫产率增加，但有报道十年间产瘫的发生率从1.7‰上升到2.7‰[1]。国内针对产瘫发病的大样本调查较少，危险因素及发病机制仍未明确，预防仍然困难。我们对2000年至2008年，温州地区6家医院的47例产瘫患儿进行了回顾性调查，总结发病特点并提出预防对策。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象 选取温州地区三级医院6家，2000年至2008年电脑查到的住院或门诊产瘫138例，其中产妇居住在温州地区1年以上、患儿出生在本地区、能进行随访并确诊的47例，男34例，女13例，左、右、双侧产瘫分别为19、26、2例，Tassin I、II、III型产瘫分别为9、21、17例。

　　1.2 研究方法、内容 采用统一方案和调查问卷，对所有病例进行电话(5例)或面对面调查(42例)，再根据出生医院查找出生病历，登记的主要内容包括：①产妇因素：职业、孕检、生育史、糖尿病。②患儿因素：性别、产瘫侧别、类型、胎龄、出生体重。③分娩因素：胎先露、肩难产、分娩方式、助产方式、合并骨折、分娩地点、诊断产瘫的时间。

　　1.3 统计学处理方法 计量资料进行成组t检验，体重预估值与实际值采用配对t检验，计数资料进行x2检验。

　　2 结果

　　2.1 产妇因素 ①职业及孕检：见表1，外来务工产妇组19例(占40.4%)，其正规孕检率小于非外来务工孕妇组，差异有显著性。②生育史：经产妇占多数(占70.2%)，既往分娩39个新生儿中除2例分娩时窒息死亡外，余37个新生儿(其中包括12个巨大儿)全部顺产，无一例产伤。③除孕期糖耐量异常1例外，未见糖尿病病例。

　　2.2 患儿因素 ①胎龄：足月产42例，过期产5例，未见早产。②出生体重：平均(4 054.7±776.4)g，范围2 200～5 600 g，巨大儿占66.0%(31/47)。产前预估出生体重明显小于实际体重，差异有显著性(见表2，P<0.01)，平均相差(583.9±444.1)g，低估率达89.5%(17/19)。预估差值与实际出生体重呈正相关(r=0.638，P<0.01)，提示出生体重越大，预估误差越大。经产妇产瘫患儿的出生体重大于初产妇产瘫患儿，差异有显著性(见表2，P<0.01)。

　　2.3 分娩因素 ①胎先露：头位42例中巨大儿占71.4%，肩难产占45.2%，兼有巨大儿及肩难产占38.1%，臀位5例(占10.6%)中双侧产瘫2例。②分娩方式：阴道产46例，试产不成功改剖宫产1例。③助产方式：产钳助产4例，负压吸引助产3例，产钳+负压1例。④合并锁骨骨折10例，肱骨远端骨折1例，均为产瘫同侧。⑤分娩地点：三级医院10例、二级医院6例、市(地)及以下妇幼保健院5例、民营医院6例、卫生院17例、诊所3例，基层单位(非二、三级医院)占66.0%，外来务工产妇更多地选择基层医院分娩(见表1)，差异有显著性，并且诊所的3例全部为外来务工孕妇。⑥91.5%的患儿能在分娩当天发现上肢活动受限，4例出生于卫生院或诊所，可能由于查体不仔细、未留院观察、衣服包裹等原因漏诊，于6 d～2个月后才发现。
3 讨论

　　3.1 本组产瘫发生的特点 ①孕妇因素：外来务工产妇占不少比例(占40.4%)，其正规孕检率低(占31.6%);多数是有顺产经历的健康经产妇(占70.2%)，无一例患有糖尿病。②患儿因素：男性、足月产、右侧、TassinII/III型产瘫多见，巨大儿比例高，体重低估现象普遍而且严重(占89.5%)。经产妇分娩的产瘫患儿其体重高于初产妇。③分娩因素：头位中巨大儿、肩难产比例极高，双侧产瘫仅见于臀位。几乎全部为阴道产，偶见于剖宫产，不少产妇分娩过程中使用过产钳负压助产。多数出生于基层医院(尤其是外来务工产妇)，少数漏诊。

　　3.2 肩难产、臀位、巨大儿 Mollberg等[1]对瑞典2 399例产瘫进行病例对照研究发现，肩难产、臀位、巨大儿是产瘫的前三位危险因素。Gilbert等[2]回顾加州1 611例产瘫，肩难产及产瘫的比例都随出生体重增加而增加。本组三个因素分别占45.2%(头位)、10.6%、66.0%。文献报道在产妇总体中这三位因素的发生率仅为0.2～2.0%、3～4%、2.15～13.00%[3]，虽尚未做病例对照研究，但可以认为本组情况支持以上学者的观点。文献[4-5]报道臀位产瘫双侧比例高(21.4%～22.2%)，也与本组基本一致。荣辉等[6]报道一组112例产瘫中早产、体重≤2 500 g、臀位分别占10.7%、18.8%、18.8%，分别高于本组0.0%、2.12%、10.6%，原因可能为本组均出生于1999年以后，而非20世纪80年代，围产保健改善、早产降低、平均出生体重增加及多数臀位行剖宫产分娩等。本组合并骨折占23.4%，而且全部发生在产瘫同侧，说明分娩过程中肩部曾经遭受过大的外力，如处理肩难产时过分地抬后肩、压前肩;产程中因胎方位异常手转胎头后，有部分胎体未能完全转至与胎头方位一致。臀位产瘫的原因可能是较大的胎头娩出困难，加之体重低，臂丛及其周围组织更脆弱，为娩出胎头过分牵引胎肩引起产瘫，但为何双侧产瘫多见有待进一步研究。因此控制出生体重、正确的手法处理肩难产、臀位产是预防产瘫的首要手段。

　　3.3 体重低估现象普遍而且严重 国内文献仅有个案报道提及产瘫出生体重被低估，有作者发现产瘫组和对照组体重均被低估，但未统计低估是否有显著意义[7]。本组提示低估有显著意义，且低估量明显大于该作者报道数据(583.9 g vs 375 g)，可能与本组体重相对偏重有关，(4 054.7±776.4 g vs 3 900±466 g)，这与本资料的出生体重越大，预估误差越大的结论相符。体重低估容易导致分娩方式选择错误，原本应剖宫产结束分娩的产妇更多地选择阴道试产，难产及产伤机会增加。故产前准确的预估胎儿体重，对预防产瘫有重要意义。

　　3.4 经产妇是否为产瘫危险因素 国外文献报道产瘫组经产妇比例在54.7%～64.5%之间，与对照组相比差异无显著性[7-8]，荣辉等[6]报道产瘫中经产妇仅占26.8%，而高仕长等[9]报道产瘫组活产次数显著性偏高，作者尚未分析原因。本组经产妇比例高(为70.2%)的原因可能如下：①一般认为经产妇是巨大儿的危险因素[3]，而巨大儿又是产瘫的危险因素，本组也发现经产妇产瘫的体重明显高于初产妇。②出生体重越大，预估误差越大，分娩方式选择错误的机会大。③经产妇的顺产经历，尤其是巨大儿顺产经历使医患双方对再次阴道顺产盲目乐观，经产妇阴道试产的机会要比初产妇多。④可能本地区总体中经产妇比例高。所以对于经产妇，尤其是当怀疑为巨大儿时，有必要严格把握阴道试产的指征、适当放宽剖宫产指征。但应注意剖宫产也不能完全避免产瘫，本组剖宫产发生产瘫1例，可能是由于通过腹部切口娩出胎儿时过度侧牵胎手，或者试产过程中胎儿宫内位置异常如胎头过度侧屈导致头肩分离引起臂丛损伤。

　　3.5 糖尿病 国外文献一般认为糖尿病是产瘫的危险因素，也是巨大儿的危险因素[1-2，7]，Weizsaecker等[6]报道45例产瘫中，产妇患有妊娠期糖尿病占19.1%，糖耐量异常也可能与产瘫相关，而本组47例中仅1例糖耐量异常，未见糖尿病产妇，国内外的这种差异可能与种族有关，也不排除部分产妇无正规孕检而漏诊。

　　3.6 助产不力 虽然资料收集自三级医院，但还是基层医院出生多见，其中体现的危险因素可能就是助产不力。巨大儿、肩难产、臀位、器械助产要求有良好的接生技术，不恰当的助产，如牵拉胎头、胎肩或胎手过猛，旋转胎头方向错误，产钳胎吸助产指征掌握不当很容易导致产瘫。介于温州地区外来务工人员多，常没有正规孕检，又常选择基层医院甚至无分娩条件的诊所作为分娩地点，加之对新生儿查体不仔细，常不能留院观察，漏诊机会大，容易导致医疗纠纷，所以提高基层单位的接生技术至关重要。

　　致谢:本次调查承蒙温州地区6家医院骨科、产科、医务科、信息科、病案室各位老师的大力协助。