动脉灌注化疗后手术治疗Ⅲ期贲门癌23例

自 2002 年6月至2007年12月，我院对23例Ⅲ期贲门癌患者，施行选择性胃左动脉灌注化疗，3～4周后手术治疗，效果良好，现总结报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组23例患者，其中男性15例，女性8例，年龄42～68岁，平均54岁。病程1月～7月，平均4.1月。症状主要为上腹部隐痛、腹胀、进食梗阻、黑便、头昏乏力。术前均行胃镜及病理检查， 19例行腹部CT 扫描，均明确诊断为贲门腺癌，其中 15例向上侵及食管腹段，12例病变广泛累及胃小弯、胃底及胃后壁，8例与胰腺分界不清，可见多枚腹腔淋巴结肿大。

　　1.2  治疗方法  由于胃底、贲门区主要由胃左动脉供血，故本组均选择胃左动脉为贲门癌介入化疗的靶血管。局麻下经皮股动脉穿刺置管，导管达胃左动脉后，缓慢注入“顺铂100mg+氟尿嘧啶1000mg+吡柔比星50mg”三联化疗药物，当日使用昂丹司琼，次日应用胃复安、地塞米松以减轻化疗副反应。待动脉灌注化疗后3～4周，在全麻、气管插管下，经左胸低位切口，行贲门癌切除、食管胃主动脉弓下器械吻合术。

　　1.3  治疗效果  （1）临床症状缓解：经动脉灌注化疗，患者腹痛、腹胀、进食梗阻症状减轻，黑便症状消失，食欲改善。介入治疗后10天内，均有不同程度恶心、呕吐等胃肠道反应，1～3天最明显，10天后症状消失。（2）手术难度减小：较术前CT肿瘤缩小,与邻近脏器有分界，组织无明显水肿，术中失血平均200 ml。（3）术后病检：23例术后病变上下切缘送检均为阴性，21例肿瘤组织内仅见灶性癌细胞残留，2例肿瘤组织无明显改变，8例查到贲门旁、胃左动脉旁淋巴结癌转移。（4）术后恢复顺利，均痊愈出院，无吻合口瘘发生，术后平均住院11天。

　　2  讨论
       
　　贲门癌由于病变部位隐匿，临床症状出现较晚，其5年生存率仅为食管癌的一半左右。据统计，贲门癌切除术后5年生存率在19.5%～24.5%［1］。贲门癌的生长方式以浸润型居多，淋巴结转移率较高，有淋巴结转移者患5年生存率8.3%，无淋巴结转移者26.8%［2］。
       
　　部分贲门癌患者，就诊时已错过最佳手术时间窗。综合分析病史、胃镜及病理检查资料，选择病程长或胃镜下行困难的病例，行腹部CT扫描，明确贲门病变大小、周围脏器是否受侵及受侵程度、有无淋巴结肿大。本组行术前动脉灌注化疗适应症：（1）病程1月以上；（2）贲门病变累及食管或向下侵及胃小弯达1/2；（3）贲门病变外侵，与胰腺、脾脏分界不清；（4）CT显示腹腔淋巴结肿大，直径＞2cm。教师论文发表
贲门胃底区主要由胃左动脉供血，为贲门癌选择性动脉灌注化疗提供了理论基础。贲门癌术前胃左动脉灌注化疗有以下优点：（1）局部肿瘤组织内药物浓度高，增强了抗肿瘤效果，有资料显示经动脉灌注进入肿瘤细胞的药物浓度较周围组织高 2～10倍，而且药物直接接触瘤细胞时间延长，两者与疗效呈正比相关［3］。（2）全身体循环内药物浓度降低，有效地减轻了全身副反应，毒副作用较静脉化疗症状轻且恢复快［4］。（3）术前化疗可使瘤体、周围淋巴结团块及浸润范围缩小，与周围血管及组织间隙增宽，有利于肿瘤分离及切除［4，5］。（4）近期临床症状缓解及改善达61%～91 %［6］，从而改善了患者体质，有利于术后恢复。一般而言，联合化疗效果优于单药，以2药或3药为主，贲门癌 3药联合化疗有效率达40%～70%，本组化疗药物均选择“顺铂 +氟尿嘧啶 + 吡柔比星”。单药化疗吡柔比星有效率36%，顺铂19%，氟尿嘧啶19%。“顺铂 +氟尿嘧啶”构成联合用药的基础，顺铂破坏DNA的结构与功能，氟尿嘧啶干扰DNA的合成［２］。结合使用昂丹司琼、胃复安、地塞米松，减轻化疗副反应，患者均能良好耐受，无严重不良反应发生。（5）肿瘤组织内癌细胞减少，降低了术中医源性传播［4～6］。教师论文发表
       
　　手术时机以动脉灌注化疗后3～4周为宜［5］。本组均选择动脉灌注化疗后25～28天手术，术中局部组织无明显水肿，亦未形成明显粘连，说明此期为贲门癌动脉灌注化疗后良好的手术治疗时间窗。患者化疗副反应多在10天后消失，3～4周时患者体质有明显改善，此时手术有助于患者术后恢复。间隔时间过短，组织炎性反应偏重，水肿明显，术后易发生吻合口瘘，但也有学者认为动脉灌注化疗后10天左右手术为宜［７］；间隔时间过长，则局部形成纤维粘连，增加了手术难度，降低了手术切除率。
       
　　单纯采取化疗方法治疗贲门癌，初始治疗往往效果良好，反复使用化疗药物，瘤细胞对药物产生耐受性，后期效果不佳。对于就诊时病情偏晚的Ⅲ期贲门癌，在选择性动脉灌注化疗后，化疗药物取得明显效果时采取手术治疗，是对Ⅲ期贲门癌治疗的一种新的尝试，近期临床效果良好，远期效果有待于进一步观察。