新生儿产伤94例临床分析

新生儿产伤的发生率可以作为产科处理是否得当的特征性指标。虽然据Taeusch等[1]报道由新生儿产伤引起的新生儿死亡占所有新生儿死亡的比例不到2%，新生儿产伤仍然时有发生且不可避免，Leung等[2]报道各国家报告的发生率不同，平均在0.6%～0.8%。新生儿产伤可以使其父母极度紧张，而且易造成医疗纠纷，如何减少新生儿产伤的发生具有重要意义。自2005年7月至2007年7月期间我院共分娩12 735例次，发生新生儿产伤94例，发生率0.738%，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 94例新生儿产伤中，孕妇年龄最小20岁，最大35岁，平均年龄26岁。初产妇79例，经产妇15例，孕周最小为32周，最大为41+5周，早产13例，足月产81例，无过期产病例，低体重儿8例，正常体重新生儿79例，巨大儿7例。发生新生儿窒息23例，新生儿死亡1例。

　　1.2 新生儿产伤类型 新生儿产伤的类型中最常见的是头皮血肿;其次是颅内出血，均多见于产钳助产;第三位是锁骨骨折，多见于巨大儿自然分娩时。见表1。

　　1.3 不同分娩方式新生儿产伤的发生情况 产钳助产和臀位分娩新生儿产伤的发生率比自然分娩和剖宫产的发生率高(P <0.05)，自然分娩新生儿产伤的发生率比剖宫产高(P <0.05)。见表2。

　　1.4 不同体重的新生儿产伤发生率 新生儿产伤在低体重儿和巨大儿中明显高于正常体重新生儿(P <0.05)。见表3。巨大儿产伤的类型以锁骨骨折多见，而低体重儿产伤的类型以颅内出血为主。其中阴道顺产的多处伤包括1例头皮血肿+颅内出血+右顶骨骨折+面神经损伤。

　　2 讨论

　　新生儿产伤是指新生儿在产程过程中或分娩时所造成的损伤，最常见的是头皮血肿。新生儿产伤可以是正常分娩中的损伤，也可以是产程延长、胎位异常、骨盆相对狭小，分娩机转不当或手术助产引起的损伤。

　　新生儿产伤发生的相关因素有以下12种：①母亲的年龄小于16岁或大于35岁;②初产妇;③头盆不称，母亲身材矮小或骨盆畸形;④产程过缓或过快;⑤前羊水过少;⑥胎位不正;⑦使用中位产钳或胎吸;⑧极低体重儿;⑨极早产儿;⑩胎头过大;胎儿发育异常;胎儿体重大于4 500 g[3-5]。新生儿产伤重在预防。本资料通过对94例产伤的分析，发现产钳助产及臀位助产新生儿产伤的发生率升高，早产和巨大儿新生儿产伤的发生率升高。因此需要早期发现这些高危因素，以预防和减少新生儿产伤的发生。

　　产前宜根据母亲和胎儿的具体情况，预测难产的发生，从而慎重选择分娩方式。通过现代的产科技术(包括超声和胎儿监护)以及详细的病史询问和体格检查，产科医生和助产士在决定阴道分娩前就意识到新生儿产伤危险因素的存在，并竭力减少新生儿产伤。Willibald等[6]比较了1989年和2000年新生儿产伤的发生率及其与产科处理的关系，发现适当升高的剖宫产率对降低新生儿产伤有重要作用。本研究也显示剖宫产分娩组新生儿产伤的发生率最低。提示适时行剖宫产，可明显降低难产及与器械助产相关的新生儿产伤的发生，特别是对于巨大儿和臀位的胎儿。文献报道称巨大儿与新生儿产伤密切相关，本研究也提示巨大儿产伤的发生率较正常体重胎儿高，且7例巨大儿的新生儿产伤中有6例是阴道分娩。Piasek等[7]认为可对疑诊巨大儿者行预防性剖宫产术以降低母婴不良后果的发生。赵亚杰[8]对182例巨大儿的临床分析，结果显示巨大儿剖宫产较阴道分娩新生儿产伤的机会明显降低，提示对巨大儿应扩宽剖宫产指征。对于臀位分娩，国内外多主张在孕32周前做外倒转术或指导卧位以避免足月臀位的发生，而臀位达足月则行选择性剖宫产以减少臀位对母儿的损伤。对于早产臀位的分娩方式，Robilio等[9]对14 417例臀位早产阴道分娩和剖宫产分娩新生儿结局进行比较，新生儿产伤的发病率和死亡率在阴道分娩中明显高于剖宫产分娩，本研究中4例臀位新生儿产伤均为早产儿。Robilio建议臀位早产以行剖宫产术为宜。因此产前慎重考虑并决定分娩方式非常重要。
分娩过程中，严密观察产程进展，增强责任心，提高阴道分娩助产技术，严密掌握剖宫产指征适时行剖宫产术是预防新生儿产伤的重要措施。对每一位临产孕妇应具体分析，根据母体骨盆、产次、臀产式种类、估计胎儿大小、助产者技术水平及临产后母儿的具体情况进行评估，遵循个体化原则进行分娩方式的选择。当分娩过程中合并胎方位异常，胎儿过大或过小，以及神经系统发育不成熟时，新生儿水肿、出血、组织损伤、骨折，甚至死亡均有可能发生。故当出现产程停顿，胎方位异常时应慎重考虑分娩方式。难产在产前做出诊断的只是一部分，大部分的难产是在分娩过程中的动态观察，综合分析得出的诊断，有骨盆异常或头盆不称，应及时行剖宫产术[10]。选择产钳助产及胎头吸引术前应准确掌握指征，排除绝对头盆不称等经阴道分娩的禁忌证。文献报道称产钳助产及胎头吸引术失败后所行剖宫产较选择性剖宫产新生儿产伤发生率增加[11]。权衡是否行器械助产时应首先确保有急诊剖宫产及新生儿抢救的条件。

　　然而剖宫产也不能对新生儿提供完全的保护，新生儿的结局是多个不同因素共同作用的结果。剖宫产术中要注意手术技巧，增强责任心。剖宫产术中按照胎位方向做好相应的牵引，动作需轻柔，切忌用力过猛或用力集中于一处。臀位剖宫产应严格按照臀位助产步骤娩出胎儿。头位剖宫产若胎头位置过低时，田冰[12]称可用手指伸直并拢沿子宫切口下缘(与母体纵轴平行) 滑入胎头颅骨最低点，先用手指关节用力向上托胎头，边上托边旋转，待胎头双顶径达子宫切口水平时，再按压宫底，继续向上向外托出胎头。禁忌指尖用力，以免造成凹陷性颅骨骨折。本组中的1例剖宫产颅骨骨折即为托胎头时指尖用力，且用力过大所导致。

　　产前进行综合详细的检查，并结合孕妇情况评估以决定个体化的分娩方式，产时严密监测产程，增强责任心，提高助产和手术技术，对于预防和减少新生儿产伤的发生及减轻产伤的严重程度具有重要意义。