导管相关感染病原学及危险因素分析

随着现代医学的发展，为方便输液、给药及营养支持，减少血管穿刺次数，紧急抢救等，临床上应用深浅静脉留置针明显增加，随之而来的伴随导管相关感染（catheter-related infections，CRI）也相继增加，已成为医院感染的重点之一，为了有效的使用静脉导管留置针，有效的控制其感染，我们对我院发生的导管感染的相关因素及病原菌特点进行了分析，为今后预防和治疗CRI提供依据。数学论文发表

　　1  材料与方法

　　1.1  材料来源  采集我院部分临床科室住院患者放置的静脉导管留置针的输液接口，尖端（或前段）及与患者接触的表面皮肤标本共138例进行细菌培养、鉴定及药敏试验，并对每份样本的插管时间、拔管时间、插管部位、临床表现、病原菌分布等进行分析，对导管相关感染的潜在危险因素进行统计学分析。

　　1.2  细菌鉴定、培养及药敏试验  所有菌株均采用VITEK32 系统鉴定仪（法国Bio-Merieux）的VITEK-GNI、GPI、GNS132、ATB鉴定卡和药敏卡。普通血琼脂平板由郑州安国绿科生物工程有限公司提供，均在37℃孵育18～24 h。

　　1.3  导管相关感染的诊断标准  据卫生部2001年《医院感染诊断标准》（试行）：（1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥漫性红斑；（2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致；（3）经血管介入性操作发热>38.0℃，局部有压痛，无其他原因可解释；（4）导管培养阳性；（5）拔管后，患者体温恢复正常；（6）有中心静脉置管史。

　　1.4  统计学分析  采用SPSS软件进行χ２检验，Ｐ＜0.05有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  病原菌的分布与药敏结果  138例标本中共培养出132株病原菌。金黄色葡萄球菌（15.91%）、凝固酶阴性葡萄球菌（18.18%）和微球菌（24.24%）是CRI的主要病原菌，其中有27根导管培养出2种细菌、6根导管培养出3种细菌，132株病原菌分布见表1。对部分细菌进行的药敏试验显示，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率达70%，对万古霉素较敏感，总体上革兰阳性球菌对万古霉素和利福平的敏感率>80%，而对青霉素和环丙沙星等呈高度耐药。

　　表1  CRI的病原菌数学论文发表分布（略）
3  讨论
   
　　引起CRI的病原菌以革兰阳性球菌为主，占74.2%，与陈秀华等［1］的报道相似。病原菌主要以微球菌为主，其次是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及真菌，与文献［2］一致。微球菌属广泛分布在人类皮肤及环境周围，属条件致病菌，考虑到接受静脉导管留置针的均是病情较重的患者，存在营养不良、抵抗力低下及自身存在的红肿或穿刺部位的感染灶等，极易由此而引起导管感染［1］。凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）能产生抵抗吞噬细胞和抗菌药物的黏质（slime），从而促进感染和脓毒症［3］，CNS目前已成为心内膜炎的主要病原菌，在葡萄球菌血症中有10%是由CNS所致，其耐药性比金黄色葡萄球菌更高，特别是耐苯唑西林的CNS（MRCNS），常造成临床治疗上的困难。金黄色葡萄球菌是引起人类感染的主要病原菌，常呈多重耐药，即便使用最有效的万古霉素治疗，其死亡率仍高达10%～30%。真菌的感染在临床上日渐增多，尤其是正中静脉插入或留置导管均可引起真菌感染，由于患者机体免疫功能低下，在原发病灶加重的同时，常发生继发感染及双重感染。在我们接触的病例中，有4个患者同时从血培养和导管培养中检出真菌，应引起临床的高度重视。肠球菌和铜绿假单胞菌有较强的致病性，对抗生素有极高的耐药性，是目前临床上治疗的难点，由此而引起的菌血症平均死亡率可高达25%。
   
　　在无菌情况下放置导管，穿刺部位的不同也是细菌定植导管感染的主要因素之一。腹股沟部的细菌菌落明显高于锁骨下部位及颈部，在外周，上肢的菌落数明显少于手背部。考虑到腹股沟部靠近尿道、会阴和肛门部，细菌定植的机会多，自然增加了导管感染的危险性；导管留置时间也是引起导管相关感染的另一危险因素，实验显示插管>3 d后，发生感染的几率与实际发生感染的比例呈非线性关系［4］。这是因为导管植入24～48h后，导管内可出现纤维蛋白沉积，环导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘，保护病原微生物免受宿主吞噬细胞和抗生素破坏［5］。治疗操作中静脉留置导管的输液接口经常被细菌定植或留置管内，不断繁殖，并进入血液。目前通常用肝素帽来封闭导管末端，由于肝素帽表面粗糙，细菌容易寄居，必须对输液接口严格消毒。本研究得出导管留置时间、插管部位及导管不同部位的细菌定植与CRI相关（Ｐ＜0.05），插管时间大于2周的细菌培养阳性率为41.3%，小于2周的细菌培养阳性率为15.2%，锁骨下静脉部位的细菌培养阳性率为4.3%，股静脉部位的细菌培养阳性率为21.7%，浅表外周静脉部位的细菌培养阳性率为8.7%；细菌定植的导管部位的皮肤表面的细菌培养阳性率为21.7%，导管接口处的细菌培养阳性率为30.4%，针尖处的细菌培养阳性率为10.9%。数学论文发表
   
　　综上所述，在静脉导管留置针使用过程中，应注意导管留置时间不宜过长，一般为3d，导管入口处用碘伏敷料或一次性透明敷贴覆盖，保持干燥，有渗出或脱落者应每天更换一次。在消毒时，通过一定的机械力才能去除附着在导管接口处的细菌，操作人员可直接用含有消毒液的棉片对输液接口进行消毒，外周静脉穿刺及护理时也应佩戴手套，以避免因操作人员手上的细菌进入导管的可能。
　　2.2  CRI的潜在危险因素  CRI与导管留置时间、插管部位及导管的不同部位的细菌定植相关（Ｐ＜0.05）。CRI的潜在危险因素见表2。

　　表2  CRI的潜在危险因素（略）