史锁芳运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗围绝经期综合征合并肺系疾病经验

史锁芳是南京中医药大学附属医院呼吸科主任医师、教授、硕士研究生导师,是已故名医李石青老中医的学术传人。史师医技精湛,学术渊博,善以经方化为今用。笔者有幸随师左右,曾遇多例围绝经期综合征合并慢性咳嗽、哮喘、肺纤维化、肺气肿等肺系疾病的患者,苦于咳嗽、喘息久治不愈就诊,史师据其证候特点以桂枝加龙骨牡蛎汤加减,比单纯治肺疗效为佳。此举效案4则,以示其运用之验。

　　1  合并慢性咳嗽

　　案例1：患者,女,58岁,江苏南京人,2008年5月12日就诊。诉间断咳嗽2年余,夜间尤甚,少痰,易醒,易汗,怕冷,口干口苦,咽干,烦躁,夜寐不宁,纳谷不香,舌苔薄黄,质黯红,脉细弦,月事已净2年。全胸片(-),血常规(-)。经西医抗感染、化痰止咳未见显效,后以中药调理,前医给与清肺润肺止咳剂治疗罔效。史师据其病症特点诊为阴阳失调、心肾不交、肺失清润,给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味。拟方：桂枝10 g,白芍10 g,生甘草5 g,煅龙骨、煅牡蛎各(先煎)20 g,百合10 g,知母10 g,茯神15 g,黄连3 g,肉桂(后下)3 g,炒栀子6 g,枇杷叶10 g,生姜4片,红枣6 g。每日1剂,水煎服。7剂后诉咳嗽明显减轻,口干苦、咽干缓解,夜寐改善,汗出减少,项背强几几,舌苔薄黄略干,舌质黯、体胖,脉细。予二诊方加葛根15 g,继服1周,诸症均明显好转,偶咳,夜寐尚安,烦躁、汗出明显减少,继与上方加山药15 g、炒谷芽10 g调治而愈。

　　按：本案患者年58岁,月事已净,禀属阴液匮乏,阳失去阴液涵养,则浮而不敛,心肺失濡,冲气上逆,气失所降,则夜咳频作矣。阴虚及阳,阴失去阳的固摄,则泄而不守,汗出不已；卫阳不煦,则怕冷。总之,本证属阴阳不和、心肾不交、肺失清润、心神失养为患,此时惟宜调和阴阳、润养心肺为本,徒司清肺止咳,则属治不得法,故无寸效矣。据此理,史师予桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜阳固摄、平冲降逆,加百合、知母滋阴润肺；交泰丸(黄连、肉桂)、茯神交通心神；配栀子、枇杷叶清解郁火降逆；后期加山药、谷芽健脾开胃顾护后天善后。方证合拍,药对根本,故不徒止咳而咳自宁矣。

　　2  合并慢性支气管炎、肺气肿

　　案例2：患者,女,55岁,江苏南京人,2008年5月8日初诊。诉咳嗽,气短,喘息,咳白粘痰,心慌,烦躁易怒,耳鸣,面部潮红阵作,易疲劳,怕冷,夜寐欠安,眼睛干涩,头昏,月事已少,苔薄黄,舌黯红,脉沉细滑。胸片示“肺气肿,肺纹理增多”。史师诊为阴阳两虚、肺肾两亏、阴虚阳浮,予桂枝加龙骨牡蛎汤、知柏地黄丸、二仙汤加减。处方：桂枝6 g,炙甘草5 g,白芍10 g,煅龙骨、煅牡蛎(先煎)20 g,枸杞子30 g,熟地黄10 g,山茱萸10 g,山药20 g,茯神15 g,知母10 g,菊花10 g,炒黄柏10 g,淫羊藿10 g,仙茅10 g,紫苏子10 g,炒当归10 g,陈皮6 g。每日1剂,水煎服。服药7剂后诉喘咳好转,痰如水状,脚冷,心慌减轻,烦躁、耳鸣和面部潮红好转,仍易疲劳,昏昏欲睡,脉沉细弱,予原方加制附片(先煎90 min)65 g、干姜15 g、白薇10 g,继服1周。三诊时诉上述困顿感明显减轻,痰饮渐少,心慌、潮热消失,气喘、烦躁、耳鸣明显好转,予二诊方加补骨脂15 g、五味子10 g,继进14剂,诸症基本消失。

　　按：本案患者为年55岁女性,除有咳嗽、气短、喘息、咳痰等症以外,更有面部潮红、烦躁、易怒、疲劳、怕冷、月事少等阴阳亏虚、阴不涵阳、阳虚失煦之证,此时若单纯治喘,恐难取效。因此,史师仍取桂甘龙骨牡蛎汤合并二仙汤(淫羊藿、仙茅、知母、黄柏、当归、白芍)滋阴补阳、阴阳双调,合杞菊地黄丸、知柏地黄汤以增加滋补肝肾、清解浮热之力,复入金水六君煎(熟地黄、当归、陈皮、法半夏、茯苓、甘草)健脾化痰、益肾平喘。二诊时,因见“脉沉细、但欲寐”的少阴阳虚、失于气化、浊阴上逆之证,故温肾化饮,用制附片65 g者,意在加强温阳纳肾、祛除浊阴之力,与煅龙骨、煅牡蛎、白薇相配,更能潜纳浮阳；后入补骨脂、五味子意在益肾敛肺。全方共收填补真元、纳气平喘之功。纵观本案辨治,法中有法,方中套方,步步为营,方证合拍,故获效验,也体现出史师辨证遣方之验,尤其对于大剂量附子的大胆使用,更能看出其临证用药功夫。
3  合并哮喘

　　案例3：患者,女,56岁,江苏南京人,2008年5月5日就诊。诉有哮喘病史7年,本次咳嗽气喘发作1周,喉鸣,鼻痒,喷嚏,胸闷憋气,咳痰白色泡沫夹黄,烦躁,易汗,头面部烘热,月事已乱,苔薄黄,舌淡红,脉细小滑,两肺可闻及哮鸣音。史师诊为阴虚阳浮、风痰痹阻、饮郁化热,治拟滋阴敛阳、祛风宣痹、化饮解热、缓急止痉,方用桂枝加龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白汤加减。处方：炙麻黄4 g,细辛3 g,制附片8 g,生石膏(先煎)20 g,全瓜蒌10 g,薤白10 g,柴胡、前胡各10 g,白芍12 g,枳壳10 g,桂枝6 g,炙甘草5 g,煅龙骨、煅牡蛎(先煎)20 g,白薇10 g,炙全蝎5 g,炙蜈蚣3条,地龙12 g。每日1剂,水煎服。二诊：诉咳嗽减轻,哮喘已控制,已3 d未发,胸闷不显,面赤,苔淡黄,舌质淡,脉细沉,继予前方出入。处方：桂枝6 g,炙甘草5 g,煅龙骨、煅牡蛎(先煎)20 g,白薇10 g,制附片8 g,炒当归6 g,白芍12 g,知母10 g,黄柏10 g,淫羊藿10 g,仙茅10 g,桑白皮10 g,紫苏子10 g。7剂。三诊：诉咳嗽症状已明显减轻,无胸闷、喉鸣,烦躁、汗出明显好转,面部烘热感减轻,继予二诊方加山药20 g、补骨脂15 g,继进7剂,诸症悉除。建筑类论文发表

　　按：本案据其咳喘、喉鸣、鼻痒、喷嚏、胸闷之症而断其为风痰闭阻、胸阳不展、肺失宣降；因本案患者正处于女性特殊生理期,阴阳失调,阴不敛阳,虚阳上扰,则有头面部烘热、烦躁；阳虚失固故易汗出；饮郁化热故见痰白泡沫夹黄、舌苔薄黄。此时,阴阳失调势必影响气机条畅,故史师在运用祛风宣痹、化饮平喘的同时,重视调理阴阳,阴阳调和则气机易畅。故方用麻黄附子细辛汤配石膏,温阳祛寒化饮解郁热；用瓜蒌薤白汤合四逆散,宣痹宽胸、化痰畅气机；更用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜镇平冲治其本；因风动挛急较甚,故用全蝎、蜈蚣、地龙祛风止痉,与芍药和甘草一起缓急解痉平喘；白薇清虚热。二诊更用二仙汤以增调和阴阳之功。此案也体现了史师结合体质辨证及重视结合女性特殊生理特征辨治哮喘的思想。

　　4  合并肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿

　　案例4：患者,女,61岁,江苏南京人,2008年4月18日初诊。曾因咳喘,胸部CT示“弥漫性泛细支气管炎,两下肺局限性纤维化”,肺功能测定：第1秒用力呼气量(FEV1)42%,重度阻塞性肺气肿,住院治疗5次,予抗感染、解痉平喘等对症治疗疗效不佳,病情时有反复。诊时：咳嗽,咳痰,胸闷,动则气喘,心慌,烦躁,手足冷,面部潮热,夜寐不宁,口腔溃破,口干苦,纳食不香,大便不畅,月事已净3年,苔黄干,舌淡黯,脉细滑数。史师予桂枝加龙骨牡蛎汤合千金苇茎汤、黄连温胆汤加减。方药：桂枝6 g,炙甘草5 g,煅龙骨、煅牡蛎(先煎)各20 g,冬瓜子15 g,薏苡仁20 g,芦根20 g,黄连3 g,生石膏(先煎)25 g,陈皮6 g,淡竹茹10 g,蔷薇花6 g,枳壳10 g,竹沥、半夏各10 g,茯苓10 g。每日1剂,水煎服。7剂后复诊诉咳嗽、气喘、面部潮热感减轻,口干、口腔溃破愈合,又予原方去石膏、蔷薇花,加太子参15 g、麦冬10 g、五味子6 g,以加强益气敛肺之功,继进7剂。三诊：诸症缓解明显,咳喘显著缓解,痰少质稀味咸,面部无潮热感,寐安,再予二诊方加熟地黄10 g、苍术10 g、干姜6 g,继进7剂收功。

　　按：本案患者年61岁,月事已净,阴虚及阳,阴虚阳浮则面部潮热,阳虚失煦则手足冷。肺为气之主、肾为气之根。阴阳两虚,肺失濡养,肾失摄纳,则作咳喘、动则尤甚。心阳虚损,心神失于温养,不能潜敛于心,则致心神浮越于外,可见心慌、烦躁、舌质淡黯。痰热夹湿热内蕴,则口干苦、口腔溃破、纳食不香、苔黄、脉滑数。病机实属虚实夹杂、寒热错杂,故史师选用桂枝加龙骨牡蛎汤去阴柔之芍药以温通心阳、镇敛心神；合苇茎汤、黄连温胆汤加石膏意在清化痰热和湿热,寒温并用、虚实兼顾,以求湿热、痰热标邪去除；再入生脉益气敛肺；后合黑地黄丸(熟地黄、苍术、干姜、五味子)以益肾健脾化饮平喘。总之,本案辨治思路清晰,药证合拍,故获良效。建筑类论文发表

　　5  小结
   
　　女性围绝经期综合征是女性的特殊生理期,该期由于女性卵巢功能逐渐衰退、雌激素水平下降,引起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调,易于出现月经紊乱、烘热汗出、心悸、胸闷、失眠、烦躁易怒、情绪波动、记忆力减退、疲劳乏力等,多由于阴血亏耗,阴虚阳亢,或阴虚及阳,阴阳失调,冲任失养,多脏同病,尤其容易导致卫外不固、营卫失和、冲气上逆之证。正虚易遭外邪侵袭,肺失宣降而致咳喘诸症发作。正是由于特殊时期出现的肺系病证,故其治当与一般治法有别。史师根据多年临证经验,紧紧抓住妇女更年期的生理特点,擅长于调和阴阳的基础上治肺获效。

　　桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚,芤迟,为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”,病机属阴阳两虚导致阳失去阴的涵养,浮而不敛,阴失去阳的固摄,走而不守,阴阳不和,心肾不交,以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳,潜阳固涩,使阳能固摄,阴能内守,则诸症可愈矣。该方由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成,桂枝汤外证得之可调和营卫以固表,内证得之则交通阴阳而守中,加龙骨、牡蛎则具有潜镇固涩之力。史师善以此方为阴阳失调之围绝经期患者出现肺疾的基础用方,临床根据肺系兼症及体质状况灵活化裁,常可应手取效。