腓骨内固定加管型石膏外固定治疗复杂Pilon骨折

【摘要】  目的 探讨腓骨内固定加外固定治疗Pilon骨折的疗效。方法 采用钢板螺钉内固定治疗腓骨骨折，然后用松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定下胫腓关节，对压缩的胫骨取髂骨植骨，修复骨缺损，不做胫骨内固定手术，术后小腿管型石膏外固定。结果 46 例Pilon骨折，优36 例，良5 例，中3 例，差2 例。其中2 例感染，皮肤伤口半年愈合，总优良率89.1％。结论 有限内固定结合术后管型石膏外固定治疗Pilon骨折具有损伤小、愈合快、并发症少的优点。

【关键词】  Pilon骨折；腓骨；下胫腓关节；管型石膏外固定

    Abstract：Objective  To explore the treatment method and efficacy of Pilon fracture.Methods  Internally fixated the fibular fracture with plates and screws，and then fixed the distal tibiofibular joint with compressing screws or absorbable screws.To those with tibial compression fractures，treated bone defect with iliac graft，rather than internal fixation.Tubular gypsum external fixation was used after the surgery.Results  At follow?ups，of the 46 patients with Pilon fractures，the results were evaluated excellent in 36，good in five，fare in three，and poor in two.Two patients were complicated with post?operation infection，and the skin lunwen114wounds were healed in 6 months.The total superior and good rates were 89.1％.Conclusion  Limited internal fixation plus post?operation tubular gypsum external fixation for Pilon fracture is characterized by small wound，quick healing and fewer complications.

    Key words：Pilon fracture；internal fibular fixation；distal tibiofibular joint fixation；tubular gypsum external fixation

    Pilon骨折是指胫骨远端波及踝关节面的骨折，常由高能量损伤所致。该类骨折胫骨下关节面严重粉碎，有骨缺损及远端松质骨压缩及负重轴线破坏。其治疗难度大，并发症多，预后不良，致残率高，尤其是复杂及严重粉碎的开放性骨折，临床处理颇为棘手。1999年7月至2007年3月对Pilon骨折应用不同方法治疗，获得了一定经验，现将腓骨内固定加管型石膏外固定治疗严重复杂的Pilon骨折报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共46 例，男28 例，女18 例；年龄最小24 岁，最大71 岁，平均46 岁。受伤原因：坠落伤13 例，交通事故伤30 例，重物压伤3 例；其中开放性骨折32 例，闭合性骨折14 例，均合并同侧腓骨骨折。36 例伤后8ｈ内急诊手术，10 例在3～5 d内手术。合并其他部位损伤的患者均予以相应的治疗。根据Ruedi?Allgower标准分类，均为Ⅲ型骨折。

    1.2  手术方法  取经过腓骨骨折处的小腿外侧切口，复位满意后均用1/3管型钢板固定。采用松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定下胫腓关节，如透视见胫骨骨折复位良好，踝关节面位置良好，手术即结束。对胫骨关节面有压缩的取胫骨内侧小切口通过撬拨恢复胫骨关节面，然后取髂骨植骨，修复骨缺损，不做胫骨内固定手术。术后小腿管型石膏外固定6～8周，踝关节置于90°位，以防止足下垂及足内翻。

    2  结    果

    疗效评价标准根据Mazur评分法［1］评价功能，优：大于92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；中：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态正常，需服用止痛剂；差：小于65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。46 例Pilon骨折，随访6个月～2年。结果：优36 例，良5 例，中3 例，差2 例，总优良率89.1％。其中一期伤口愈合者43 例，2 例感染，1 例术后2周伤口迟发性感染，皮肤伤口半年愈合，未发生成角畸形及骨折不愈合。

    3  讨    论

    3.1  Pilon骨折的治疗方法的演变和发展  Rüedi等［2］在20世纪60年代推广了切开复位钢板内固定治疗Pilon骨折的方法，遵循“解剖复位、坚强内固定及早期活动”的AO原则。而实际情况是手术并发症发生率极高［3］，尤其是Ⅲ型(AO分类C2、C3)骨折，如果发生并发症则是灾难性的，为拯救肢体常需行游离组织移植，导致一些病人最终须截肢［3～5］。故现在强调对无移位的Pilon骨折，如AO分类的A1、B1、C1型，采用手术或非手术治疗，并且可以单独使用石膏外固定；对AO分类的B1、B2和稳定的C1型骨折，可采用经皮或小切口的方式治疗，用3.5 mm或4.5 mm螺丝钉做有限固定辅以石膏外固定；开放性Pilon骨折及Ⅲ型(AO分类C3)骨折，使用钢板内固定应慎重，原因是并发症发生率高且效果差。并发症主要有术后皮肤坏死、感染、慢性溃疡和骨髓炎。Pilon骨折在临床中较常见，但其治疗较困难，须引起临床医师的重视，不要仅强调解剖复位和坚强内固定。治疗的原则越来越强调保护软组织及骨的血液循环，避免或减少并发症［6，7］。

    3.2  有限内固定的理论基础  腓骨在下胫腓关节面的上方即是皮质骨，骨质较厚，下胫腓关节面以下虽是松质骨但骨质较坚硬。Pilon骨折往往为胫腓骨同时受累而联合韧带未受损，且附着有撕脱的或大或小的胫骨骨块(Tilleaux?Chaput结节)。距腓韧带可被撕裂，三角韧带几乎总不损伤断裂，因而部分病例可根据韧带整复机理进行间接复位［7～9］。踝关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键，因而腓骨的手术治疗非常重要，腓骨固定后有利于踝关节的稳定，并有利于胫骨的复位和固定。反过来说腓骨的骨折通过内固定，恢复了解剖位置，如果下胫腓关节周围的韧带损伤较轻，通过内固定的腓骨起到支架作用，胫骨远端的骨折也就复位了，这也是我们做这类手术的依据。胫骨远端宽大，松质骨多，Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折胫骨远端粉碎，胫骨骨折钢板固定不坚强，固定效果差。腓骨固定后，再行胫骨内固定，因骨折处肿胀严重，加上胫骨内侧重建钢板较宽且较厚，占有一定的体积，切口张力较大，一期闭合较困难，容易出现皮肤坏死和感染，严重者出现慢性溃疡或骨髓炎。另外，小腿下端血运差，胫腓骨同时手术内固定，剥离的组织较多，影响血液循环，也是我们采取这种疗法的原因之一。

    3.3  有限内固定治疗的方法及优点  有限内固定即考虑胫骨骨折的特点及手术并发症的情况(松质骨的粉碎性骨折固定困难、局部肿胀重、皮肤切口张力大、胫骨下端血运差、伤口易感染、皮肤易坏死)，通过对腓骨骨折的复位及内固定，辅以其他方式来达到恢复踝关节的解剖关系，维持踝关节的稳定，而不做胫骨内固定，以避免手术并发症。有限内固定恢复的是踝关节的解剖关系，不是骨折的坚强内固定。本组病例采用经过腓骨骨折处的小腿外侧切口，以钢板螺钉固定腓骨，对骨折位置较高、腓骨钢板不能达到下胫腓关节的患者，另加松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定下胫腓关节；对腓骨骨折较靠近下端的患者，在腓骨钢板的孔上直接拧入松质骨螺钉固定下胫腓关节，如透视见踝关节面位置良好，胫骨骨折复位良好，手术即结束。对胫骨关节面有压缩的患者，取胫骨内侧小切口通过撬拨恢复胫骨关节面，然后取髂骨植骨，修复骨缺损，不做胫骨内固定手术。术后小腿管型石膏外固定6～8周，踝关节置于90°位，以防止足下垂及足内翻。术后给予低分子右旋糖酐治疗，抬高患肢，5～7 d后扶双拐下地活动，负重要轻，早期功能锻炼。采用钢板螺钉固定腓骨、松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉有限固定下胫腓关节的手术适应于胫骨远端粉碎性骨折(Ⅱ、Ⅲ型)患者。此法的优点：小腿胫骨侧不做手术，即使植骨，伤口也很小，软组织、骨膜无手术损伤或手术损伤很小，有利于骨折愈合。绝大部分患者伤口均能一期闭合，即使肿胀较重，二期闭合伤口，感染的机会也很少，避免做胫骨骨折出现的皮肤坏死、小腿慢性溃疡、骨折不愈合的严重并发症。

    3.4  Pilon骨折手术时机的选择  小腿下1/3处软组织覆盖少，骨组织多，外伤后出血多，组织水肿严重。坠落及高能量损伤时软组织损伤严重，易出现骨筋膜室综合征及皮肤坏死，术后伤口缝合困难。因外伤部位严重肿胀，故我们认为Pilon骨折的手术越早越好，争取在伤后12 h内手术。伤后12 h内，骨折端压迫软组织时间短，伤处皮肤张力小，肿胀轻，早期手术利于术中操作及复位，术后肿胀减轻，有利于患者肢体功能早期恢复。如全身情况不允许或伤后超过12 h，肿胀显著，皮肤血循环较差，估计早期手术时伤口覆盖困难，则需延期手术，待消肿后手术。但是根据我们的经验，伤后24 h内的非开放性骨折均可早期手术，因为超过24 h后，骨折处出血形成血肿较大，占据了部分软组织的空间，使伤口缝合更困难。这也是我们选择只固定腓骨和下胫腓关节的原因之一。

【参考文献】
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