腹股沟疝的诊断和治疗进展

【关键词】  腹股沟疝;诊断;治疗;进展

　腹股沟疝是普外科常见疾病，根据欧美国家的有关流行病学资料统计，腹股沟疝的发病率约为1‰～5‰[1]。腹股沟疝通常可分为斜疝、直疝、股疝。斜疝最常见，约占腹股沟疝的95%[2]，男性患腹股沟疝多于女性，但股疝多发生于女性[3]。腹股沟疝临床表现典型时，诊断明确，但有时由于临床查体的疏忽与检查方法不当以及疝形成初期时肿块不明显，诊断较为困难，容易造成漏诊，需要借助影像学检查;腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一，其中较为著名的有Macvay和Shouldice，并相继产生了无张力修补术和腹腔镜修补术。现对腹股沟疝的诊断和治疗进展综述如下。

　　1 腹股沟疝的诊断

　　1.1 首先要熟悉腹股沟疝门的解剖 因为疝只发生在解剖薄弱的腹壁处，而腹股沟区解剖学上存在先天性缺陷，再加上后天病理性损害因素，如腹压增加、营养不良等，疝极易发生，凡在该区域出现的肿块，都要考虑到疝的可能。

　　1.2 其次要系统询问病史 由于腹股沟疝平时往往表现为腹股沟区若隐若现的肿块，医生往往为局部肿块所吸引，忙于做理学检查，并由此获得诊断，却忘了详细询问病史。病史对婴幼儿和老年人更为重要，前者由于检查时啼哭、腹紧，不易进行，从母亲处可以得到较好的启发。老年人病程长，疝所在区往往慢性发炎，疝环周围组织松弛，疝内容物易与疝囊发生粘连，成为难复性疝或滑动性疝，病史可加以澄清，也可以解释如消化不良、腹胀、便秘或尿频、尿痛等临床症状。

　　1.3 必要的常规检查 包括视诊、触诊、咳嗽冲击试验和手法回纳。腹股沟疝病人检查一律先采取站立位，显露整个腹部、腹股沟区，双侧进行比较，应注意双侧的腹股沟疝是多见的。腹股沟疝的肿块常位于耻骨结节上方，若阴囊内有肿块，首先检查肿块四周，特别注意的是其上缘，是否与其他边缘一样界限分明，能摸到一条正常的精索，反之肿块属阴囊内病变，如睾丸鞘膜积液;如肿块上缘不“断”带有蒂柄而进入腹股沟管，则应先拟诊疝为妥。其次是做咳嗽试验，检查者手紧按肿块，令其用力咳嗽，如肿块随之膨大微微下移，张力增加，即为“膨胀性咳嗽冲击试验”阳性，这是疝的一大特点，然后是做手法回纳，医生站在病人肿块侧，一手扶住病人的背腰部，另一手从上而下地放于腹股沟区与腹股沟韧带平行的位置，以便作手法回纳。手法回纳也可在病人平卧位进行，婴儿疝可趁熟睡时回纳。多年疝的存在常致已有粘连的难复性疝或滑动性疝，只能回纳部分疝块。

　　1.4 辅助检查

　　1.4.1 X线平片 适用于嵌顿性腹股沟疝，站立位时可显示：肠胀气、阶梯状气液平等肠梗阻征象。

　　1.4.2 疝囊造影术 对于不明原因的腹股沟区疼痛患者，筛选隐匿性腹股沟疝具有非常实用的诊断价值，其敏感性100%，特异性98%，阳性预测值93%，无假阴性[4，5]。但要注意疝囊造影术是一种创伤性的检查方法，盲目穿刺可致腹直肌或肠壁血肿，甚至引起腹痛而需手术探查。

　　1.4.3 B超检查 对疝的诊断亦有价值，特别是彩色多普勒超声检查可以观察疝内容物的血供情况、血流速度，以了解有无绞窄和坏死。Hsu-Chong[6]总结诊断腹股沟疝的标准：(1)筋膜缺损;(2)疝囊内可见蠕动的肠袢;(3)当增加腹压时，疝囊突出和增大，当压力减小时，疝囊可以缩小。测量腹股沟管的直径(≥ 4mm)，特别是用力咳嗽时，腹股沟管直径增加(≥2mm)，可以提示腹股沟疝[7]，超声诊断疝的敏感性和特异性分别为85%～92.7%、81.5%～96%[8，9]。Babkova[10]报道超声诊断斜疝准确度为84%，直疝准确度为96%。对于长期腹股沟区疼痛而没有发现疝出的病人，超声可为最有效的诊断方法。Orchard等[11]人证明了腹股沟区超声对持续腹股沟区疼痛病人诊断的有效性。超声还可通过确认疝口的位置、疝囊突出途径以及腹壁下血管与疝囊的关系，从而区别直疝和斜疝。应用彩色多普勒和能量多普勒观察腹壁下血管和疝囊的关系区别直疝和斜疝的敏感性为90%，特异性86%[12]。有研究证明疝囊内大量的液体、疝出的肠壁增厚(>4mm)、疝出的肠袢内含有大量液体、腹腔内肠袢扩张为嵌顿疝的特征影像[13]。

　　1.4.4 CT特别是螺旋CT 可以清楚显示疝囊的解剖位置和疝的内容物。CT主要应用于诊断闭孔疝，对于隐匿性、表现不典型的腹股沟疝患者，临床又不能明确或肯定的病例，CT扫描能清晰地显示病变，但要注意尽管腹股沟疝的CT表现典型，也需要注意与腹股沟区的肿块、肌肉、淋巴结、隐睾、鞘膜积液、急性肠梗阻进行鉴别诊断[14,15]。

　　1.4.5 MRI 可以清楚显示增宽的腹股沟管前后径和疝出的脂肪和肠袢，还能提供良好的软组织影像，可以发现其他引起腹股沟疼痛的疾病。MRI 诊断疝的敏感性为94.5%，直疝和斜疝诊断准确度为89.7%[16]。

　　2 腹股沟疝的治疗

　　2.1 有张力修补术 (1)Bassini法(1887年)：是切断并高位结扎疝囊颈后，在精索深面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝合至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。此法应用最广，适用于成年人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。(2)Ferguson法(1890年)：是一种加强腹股沟管前壁的修补术。(3)Halsted法(1889年)：此法也是加强腹股沟管后壁，不同之处是在于将精索移位于皮下。此法也适合于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适合于儿童与青年人。(4)Macvay法(1948年)：与Bassini法的唯一区别处是将腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁目的。此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、老年人和复发性斜疝。

　　上述疝修补术总体疗效满意，但存在诸多不足：(1)均用已有缺陷的邻近组织进行修复;(2)将不在正常解剖位置的组织强行拉拢缝合，张力很大，不符合外科手术原则;(3)联合腱和腹股沟韧带的缝合是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合;(4)修复术中留有大量的线结增加了术后发生并发症的机会。由于上述因素，疝修补术后存在较高的复发率和并发症的发生率。根据报道初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，复发疝高达20%，总的并发症发生率在7%～12%之间[17]。

　　2.2 低张力修补术Shouldice法(1953年) 腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，将切开的两叶重叠缝合，然后将腹内斜肌缝于腹股沟韧带深面。此法自20世纪70年代有广泛应用趋势，适宜于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。其复发率低于1%，此术式只适用于腹横筋膜未损坏者，操作较复杂，基层医院难以开展[18]。

　　2.3 无张力修补术 主要的方法有：疝环充填式无张力修补术、平片修补手术、巨大补片加强内脏囊手术等。

　　2.3.1 疝环充填式无张力修补术 此手术是在1998年Rchins等首先设计，将疝环充填物固定缝合在内环或缺损处有边缘上，通过与美国Banl公司合作，推出了成型产品Marlex mesh prefix plug 使手术操作更为简单，也使该手术方式在欧美许多国家迅速推广。国内报道其复发率为3.2%[19]。其标准手术步骤为：充分游离疝囊;还纳疝囊;植入充填物;嘱患者咳嗽，证实充填物到位;将充填物与内环或缺损处边缘缝合;放置补片。该手术简单、快速、有效，手术中仅需很少的缝合，是当今无张力疝修补手术的最佳术式。

　　2.3.2 平片修补手术 此手术是由Lichtenstein于1989年设计的一种无张力疝修补术，用一个片状Martex补片缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合，该术式操作简单，手术的游离、缝合与传统手术相同，容易掌握。该术式不需缝合联合肌腱和腹股沟韧带，髂腹下神经及髂腹股沟神经损伤机会少。术后局部无明显的疼痛感及紧绷牵拉感，平片修补术的材料也较疝环充填式价廉。
2.3.3 巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS(giant prostheticre inforce of the visce ral sac) 是在腹股沟处用一较大的补片来替代腹横筋膜，多用于复杂和复发疝，通过巨大补片挡住内脏囊，后经结缔组织长入，补片腹膜发生粘连得以实现[20]。

　　无张力疝修补术的优点：(1)手术适应证广泛，适用于各种初发与继发的腹股沟疝;(2)手术可在局麻下进行，术中组织分离少，不需要做腹股沟区的广泛解剖，相对微创;(3)术后恢复快，2～3h即可下床活动;(4)术后短期或长期并发症的发生率显著降低，远低于张力性修补术(7%～12%)并发症的发生率;(5)术后疝复发率显著降低，充填式疝修补术后的复发率在初发疝低于1%，复发疝低于2%。

　　2.4 腹腔镜腹股沟疝修补术 常用的主要有：(1)腹膜内铺网法(intraperitoneal onlay mesh, IPOM); (2)经腹腔腹膜前固定铺网修补法(transabdomial approach with stapled preperitoneal mesh repair,TAPP); (3)腹腔外腹膜前铺网法(totally extrapertional approach with preperitoneal onlay mesh,TEP)。大多数学者采用TAPP或TEP[21～23]，因为前者是经腹膜内解剖，后者是经腹膜外解剖。后者操作较复杂，手术时间长，且易损伤血管、神经以及周围脏器，并发症较多，而IPOM复发率较高。

　　腹腔镜腹股沟疝修补术的优点：(1)术后疼痛轻，无需服用镇痛药;(2)术后恢复快，一般次日即可下床活动，术后1周即可恢复正常活动;(3)对双侧疝、复发疝的治疗最为适合，对于双侧疝它不需要增加手术切口，手术时间也明显缩短;而对于复发疝不需要解剖瘢痕组织，避免损伤腹股沟管的结构;(4)腹腔镜下可较全面地观察双侧腹股沟管的位置，对各种腹内疝作出明确的诊断和合理的治疗，特别是对复合疝以及隐性疝;(5)它是在无张力状态下进行修补的，不需强力缝合，不破坏腹股沟管解剖结构，不需游离精索，减少了损伤;(6)术后复发率低。

　　主要缺点是：(1)费用较高，患者需要有一定的经济基础;(2)需在腹腔内和气腹下进行。