腹部术后远期并发胆道结石92例探讨 权威论文发表网

【摘要】  目的 探讨腹部术后的胆道结石特点和诊断方法。 方法 检索本院1995年1月—2009年12月92例与胃肠手术有关胆道结石临床资料，对诊断治疗进行回顾分析。 结果 一部分胆道结石与腹部手术有关，结石主要为胆囊结石，诊断以B超、CT为主，治疗以开腹手术为主。结论 腹部手术远期可出现胆道结石并发症，治疗要选择恰当术式。

【关键词】  腹部术后;并发症;胆道结石

　　近年随着普外科长足进步，有关胃大部切除术、胃癌根治术、全胃切除术、右半结肠切除术、小肠部分切除术(累及回肠末段)病例有所增加，救治无数胃十二指肠溃疡、胃癌(肉瘤、恶性淋巴瘤)、结肠良恶性病变、急性出血性肠炎、急性较窄性肠梗阻病例。但是由于病人寿命、肿瘤生存期延长，与此相关出现胆道结石逐渐增多。检索本院1995年1月—2009年12月共治疗847例胆道结石病例，其中92例与胃肠手术有关，占10.8%。回顾本组92例胆道结石病例并结合文献对其临床特点、形成机制、治疗方式选择、理论预防，旨在减少腹部术后并发胆道胆石的发生。

　　1 临床资料  权威论文发表网

　　1.1 一般资料 本组92例，男61例，女31例，男：女=2：1，年龄40～85岁，平均63.2岁。单纯胆囊结石66例，肝内胆管结石4例，肝外胆管结石6例，胆囊结石合并肝内外胆管结石3例，合并胆总管或肝总管结石13例。结石合并胰腺炎27例。发生时间：腹部术后3年内出现28例，3年后64例。与结石形成有关胃手术59例(胃癌根治术23例，全胃切除术2例，胃大部切除术34例)，毕Ⅰ式手术11例，毕Ⅱ式手术48例。肠梗阻、急性出血肠炎累及末段回肠切除18例，升结肠、结肠肝区癌、多发性息肉行右半结肠切除15例。临床表现：右上腹疼痛81例，左右上腹疼痛26例，发热47例，黄疸53例。莫非征70例。血清总胆红素增高76例，血清淀粉酶值高于正常27例。血清总蛋白、白蛋白低于正常62例。心电图异常59例。

　　1.2 诊断 根据胃肠手术史 、右上腹疼痛，寒战，发热，黄疸。莫非征阳性、B超、CT检查结果。血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶数值易于诊断。目前诊断胆道结石仍然以医学影像学检查手段为主，为临床定位和制订治疗方案提供可靠依据。超声检查为非侵入检查，对人体组织无不良影响，其操作简单，直观准确，费用低廉且方便无创，已广泛普及，用于普查、诊断和治疗后随访。超声检查还有优点，对于与腹部术后相关粘连较重，解剖层次不清，数次腹部手术胆道难以辨认的，术中超声能探查胆道，解决难找的结石，防止额外损伤。超声并不万能，也有局限，对于经验不足操作者，因病员肥胖，解剖部位特殊，胆囊颈部，胆总管壶腹部结石，不易发现。这需借助CT，CT分辨率远高于超声，图像清晰且稳定，能全面反映胆道结石部位，胆管梗阻扩张程度用于常规检查及随访。磁共振成像是继CT之后又一高效无创检查诊断方法，多方位，多参数，组织分辨率高，图像清晰，借助ERCP胆道成像更加清晰明了，是超声、CT检查手段重要补充。

　　1.3 治疗方法 首先查身体储备状态，纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症。常规胃肠减压，伴有胰腺炎者用善宁、奥美拉唑治疗，等病人一般状况好转，能耐受手术，进行相应手术治疗。对胆囊穿孔、急性化脓性梗阻性胆管炎急诊手术。

　　单纯胆囊结石合并胆囊炎通常采用腹腔镜胆囊切除术，但是本组病例有上腹部手术史，胆囊炎症重，绝大多数病例采用传统开腹胆囊切除术，甚至因年龄大，胆囊炎炎症重，坏死，采用胆囊造口(瘘)术。少数病例抗感染、解痉、降黄、保肝非手术治疗。

　　胆囊结石合并胆总管或肝总管结石采用胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。胆囊结石合并肝内、外胆道结石，除胆切除胆总管切开取石、T管引流术外，6周后用纤维胆道镜经T管取肝内胆道残余结石，有多次腹部手术史肝外胆道结石明显行十二指肠镜EST(内镜下括约肌切开)网篮套石。单纯肝内胆管结石无症状无特殊处理。
1.4 结果 单纯胆囊结石66例，3例施行腹腔镜胆囊切除术(4.6%)，开腹胆囊切除48例(72.7%)，7例胆囊造口术(10.6%)，8例单纯抗感染治疗。6例单纯肝外胆道结石EST网篮套石。胆囊结石合并肝外结石13例均开腹胆囊切除胆总管切开取石T管引流，胆囊结石合并肝内外胆道结石3例除胆切除胆总管切开取石、T管引流术外，6周后用纤维胆道镜经T管取肝内胆道残余结石。单纯肝内胆管结石4例对症治疗。1例76岁高龄胆总管结石复发，有胃癌及肠梗阻2次开腹手术，腹腔粘连严重术中伤及十二指肠，术后高位肠瘘，电解质紊乱，低蛋白血症，多脏器功能衰竭死亡。  权威论文发表网

　　2 讨论

　　2.1 病例特点 继发于腹部胃肠手术胆道结石不同于一般胆道结石，具有如下临床特点：(1)年龄大，平均年龄63.4岁。(2)男>女，61：31=2：1。(3)身体储备低下，特别是免疫、呼吸循环功能差，并存疾病多，机体反应迟钝，有胃肠术史，易掩盖胆道结石症状体征，误诊率高，胆囊坏死相对多。同时由于心肺功能差，低蛋白血症，选择胆囊造口术多。(4)胆囊结石居多，合并胰腺炎多。(5)因有腹部手术史，腹腔镜胆囊切除术比率少。需要选择开腹手术比率多。病情复杂还需借助胆道镜。(6)腹腔镜联合EST治疗，但并发症较多，会破坏Oddi括约肌正常结构引发近期出血、感染和远期括约肌狭窄、结石复发危险[1]，采取此法应审慎。(7)胃手术史比率大，尤其B-Ⅱ手术。

　　2.2 形成机制 概括为神经体液调节失调。胆固醇结石形成3个重要环节[2]，即肝脏分泌过饱和胆汁，胆囊胆汁促成核异常，胆囊动力减弱导致胆囊胆汁淤滞。分泌、成核与动力方面缺陷，使胆囊胆汁胆固醇从过饱和状态，发展成为胆固醇结晶，进一步过渡到肉眼可见小结石，胆固醇结晶在结石表面不断堆积使结石体积不断增大。(1)迷走神经受刺激可促使胆囊收缩，乙酰胆碱使胆囊收缩增强。胃大部切除术、胃癌根治术、全胃切除术，因手术要求，清扫淋巴结，或游离近端胃体，损伤、切断迷走神经肝支，从而使胆囊周期性运动功能减弱或丧失，胆囊收缩排空功能障碍[3]。(2)胃大部切除术，B-Ⅱ手术，食物、胃酸不经过十二指肠，胃酸减少，胃排空加速，影响内源性CCK(CCK是调节胆囊收缩主要激素，含有33个氨基酸的多肽，其羧基端8肽为引发胆囊收缩所必需)分泌排放，使胆囊舒张，排空延长，胆汁淤积。(3)胃大部切除术，B-Ⅱ手术，输入瓣淤滞及伴随高压;Oddi括约肌功能紊乱继发十二指肠逆流，逆行性细菌感染，在胆道结石形成中起重要作用。而迷走神经维持Oddi括约肌压力，有防胆汁反流作用。(4)胃窦切除，幽门-胆囊反射丧失，抑制胆囊收缩;B-Ⅱ手术旷置十二指肠，使胆囊张力低下，也是胆石成因。(5)胃癌、结肠癌根治术损伤或切断腹腔神经节发出交感、副交感神经，引发胆道流体力学改变，为结石形成提供有利条件。(6)绞窄性肠梗阻、克罗恩病、急性出血性肠炎累及回肠，尤其末段回肠，需要回肠末段切除，胆汁酸肝肠循环发生变化，胆盐肝肠循环被破坏，胆汁中的胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石[4]。(7)此外，胃肠手术镇痛剂应用，静脉营养应用，使CCK分泌减少，胆汁淤积，也是胆道结石成因之一。

　　3 预防

　　如何预防因胃肠手术产生远期并发症-胆道结石，是普外科医生今后进一步研究课题。从形成机制考虑肿瘤根治术，胃手术应保留迷走神经肝支，结肠手术应保护腹腔神经节交感、副交感支。胃手术B-Ⅱ手术患胆结石高于B-Ⅰ手术，能施行B-Ⅰ手术不作B-Ⅱ手术。全胃切除同时行Roux-en-Y吻合，且淋巴结清扫范围广时建议预防胆囊切除。胃肠术后胆道结石预防可用胆囊促动力药如红霉素、西沙必利、胃动素等。还应鼓励病人早下床活动。

　　4 总结 权威论文发表网

　　通过本组病例回顾思考如下：恰当选择好及利用好现有技术，使病人生活质量提高，生存时间延长，减少因腹部手术导致胆道结石;良性病手术方法、方式应该慎重，态度应该严谨。做胃肠手术别忽视未来出现胆石并发症。

【参考文献】
  　1 Ponsky JL. Endoscopik management of common bile duct stones.Woorld J Surg,1992,16(6):1062-1065.

　　2 韩天权，蒋兆彦，张圣道.胆固醇结石形成机制的基因研究现状与展望.外科理论与实践，2009，14(2)：125-126.

　　3 秦春枝.胃癌根治术后胆道结石.外科理论与实践，2006，3：268-269.4 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003:561.