极低出生体重儿并发脑室内出血的诊断和治疗 经济论文发表网

【关键词】  极低出生体重儿;脑室内出血;诊断;治疗

　极低出生体重儿(VLBVVI)并发脑室周围-脑室内出血较为常见。根据头颅系列超声检查，脑室周围-脑室内出血发病率均为40%～50%，随胎龄及体重降低发病率增加。胎龄<32周的早产儿约30%～35%发病，<28周者，发病率超过50%;体重<500～700g者，发病率为60%～70%，1000～1500g者发病率为10%～20%[1]。脑室周围-脑室内出血的发生，主要由于极低出生体重儿室管膜下生发层基质(尾状核头部，脑室周围)有丰富的血管，在解剖上尚未发育成熟，供应未成熟脑。其他细血管网缺乏支架，易受各种因素影响而破裂出血。尤其对缺氧敏感，当静脉压升高时，则引起出血。诸多高危因素与脑室周围-脑室内出血的发生有关，包括脑血容量、压力、血流速率的变化，酸中毒、肺透明膜病、肺炎、动脉导管未闭及新生儿早期凝血机制不健全等[1]。室管膜下出血可流入脑室，脑室周围白质，引起脑室周围白质转化、孔洞脑、脑室扩大及脑积水。严重脑室周围-脑室内出血可致死亡，幸存者可遗留远期神经系统后遗症。

　　1 诊断

　　极低出生体重儿并发脑室周围-脑室出血如缺乏神经系统异常表现，诊断一般较难，主要依赖于早期颅脑影像学检查。

　　1.1 临床表现 脑室周围-脑室出血极少出生时发生，颅脑B超连续观察，可准确了解发病时间。80%～90%的患儿在生后72h内发病。其中约50%发生于生后24h内，10%在第1周末，极少数可在生后2～3周发病。国内有笔者根据颅脑B超、CT、尸解报告，生后3天内发病者占93%。脑室周围-脑室内出血临床表现一般不特异、不典型。轻症可无症状或症状轻微，重症可在此基础上突然发生全身病情恶化，伴或不伴有神经系统的病状和体征。临床医师对低出生体重儿合并脑室周围-脑室内出血应有充分的认识及警惕性，需对临床病情细心观察。归纳其临床表现可有以下三种类型。

　　1.1.1 急剧恶化型 少数病情急剧加重，出现缺氧、发绀、呼吸暂停，常需机械呼吸，休克、血压下降，皮肤花纹、苍白、酸中毒，此种改变为非特异性症状，如伴有嗜睡、惊厥、拥抱反射减弱或消失，肌张力下降，前囟隆起等神经系统异常或出现不能解释的红细胞比容(HCT)下降，输血后HCT不恢复等征时，提示发生脑室周围-脑室内出血的可能性。

　　1.1.2 间断恶化型 此型较急剧恶化型多见，起病较缓，生后数日出现症状，反复间断出现呼吸暂停，呼吸困难及神经系统异常症状，如不自主动作增多、痉挛、轻度抽搐、眼游移或凝视，咂嘴动作等。数周后可能出现脑积水征。

　　1.1.3 无症状型 约25%～50%的患儿无明显临床症状或症状微隐匿，不被察觉。故凡是极低出生体重儿出现异常神经系统症状及体征，或突然出现不能解释的早产儿一般状况的恶化，应疑及脑室周围-脑室内出血的可能，都是颅脑影像学检查的指征。

　　1.2 影像学检查

　　1.2.1 超声检查 对极低出生体重儿推荐采用实时超声经前囟冠及矢状面扫描探查脑室周围-脑室内出血。根据超声检查可将脑室周围-脑室内出血分为4级。级别愈高出血范围愈广。Ⅲ、Ⅳ级脑室内出血，脑实质出血及脑室周围出血为重症，预后不良的发生率远较Ⅰ、Ⅱ级为高。

　　Ⅰ级：室管膜下出血，或10%的脑室内出血;Ⅱ级：10%～50%的脑室内出血;Ⅲ级：超过50%的脑室内出血，伴有脑室扩大;Ⅳ级：脑室及脑室周围实质出血不一定伴有脑室扩大。有的患儿发展迅速，可从Ⅰ级快速发展至Ⅲ、Ⅳ级。超声检查极低出生体重儿脑室内出血的敏感性高，可达92%～97%以上。超声对软组织有良好的分辨力。无放射性损伤，价格低廉，可在床旁操作及动态观察，有报告其检查结果与尸解发现有良好的一致性。故建议对极低出生体重儿生后常规作头颅超声检查，宜每日动态检查1项。可提高对脑室周围-脑室内出血的诊断率。如无条件白天常规检查者，可于生后3～5天内作首次检查，并于5～7天以复查。

　　1.2.2 CT和MRI CT和MRI对各种类型颅内经济论文发表网出血的确诊率高，有条件可定期检查。缺点是不能在床旁进行及连续动态观察，价格昂贵及接受放射线。故建议新生儿期采用B超探查脑内出血、脑积水及脑室周围的白质软化，1岁左右复查采用MRI，以提高对脑室周围白质软化的诊断率。

　　1.3 并发症及预后 采用颅脑超声随访观察发现，30%的患儿在病程的10～20d或数周发生出血后脑室扩大，表现为前囟饱满，骨缝分离，头围增大。脑室周围-脑室内出血越重，脑室扩大的发生率越高，可能由于闭塞性蛛网膜炎，影响脑脊液的再吸收，出现交通性脑积水而致脑室扩大。少数可因大脑导水管阻塞致非交通性脑积水。这些病例的50%左右为暂时性脑积水，可逐渐自行吸收好转。其余病例可发生持续性脑积水，或因脑实质损害，脑室周围白质软化，孔洞脑而致死亡、偏瘫、脑性瘫痪、癫痫等。无并发症的脑室周围-脑室内出血预后良好，发生远期神经系统后遗症者的为4%。
2 治疗

　　本病无特效治疗。应注重预防，加强围生期保健及孕期高危因素的监护，早期发现和纠正围生期窒息。已有的研究显示：母亲预防性使用维生素K1可减少早产儿出血症发生，对降低脑室周围-脑室内出血的发生率有一定好处。母亲分娩前使用皮质激素可通过减轻早产儿呼吸窘迫综合征的严重度及稳定毛细血管而减少脑室周围-脑室内出血的发生或减轻其严重程度。对极低出生体重儿预防性使用肌松剂明显减少了脑室内出血的发生。此外，酚磺乙胺、维生素E预防性用药也认为对生发层基质的毛细血管具有稳定作用，可防止出血，但效果仍不能肯定，是目前对脑室周围-脑室内出血婴儿主要的治疗措施。

　　2.1 监护和护理 密切监护体温、血压、心率及呼吸。小心搬动患儿、诊疗操作动作轻柔、保暖、保证氧供及呼吸道通畅。维持PaO260～90mmHg，PaCO2<50mmHg。

　　2.2 维持内环境稳定 保持酸碱、电解质和液体平衡，维持血压稳定，避免快速输液，尽可能混合喂养、防止血压过渡波动，贫血，HCT下降的患儿应给予输血，纠正贫血及休克。补充维生素K1、凝血脂原复合物制剂等。

　　2.3 抗惊厥 主要选择苯巴比妥，负荷量是15～20mg/kg，稀释后以每分钟0.5mg/kg速度静脉缓推，于12～24h后使用维持量，3～5mg/(kg·d)。应监测苯巴比妥血药浓度，使其维持在15～30mg/ml。近年来，国内外较多研究认为，对极低出生体重儿常规预防性使用苯巴比妥可减少颅内出血的发生率。苯巴比妥可有效预防或减少颅内出血及窒息颅内病变者惊厥的发生，但需早期使用，应于生后6h内开始负荷量，维持疗程至少6天。其作用机制是苯巴比妥可降低脑细胞代谢率，减轻血管性及细胞毒性脑水肿，使颅压降低，改善脑血流，清除自由基及抵制过氧化作用，从而减少颅内出血、惊厥而保护脑组织[2]。然而国外学者对苯巴比妥是否能预防早产儿颅内出血从循证医学角度分析，结果提示苯巴比妥无明显的预防作用，故阐明此问题尚需严格进行随机对照。经济论文发表网

　　2.4 降颅压 主张小剂量使用甘露醇，每次0.25～0.5g/kg。对照研究提示，甘露醇组在临床症状恢复的时间，颅压改善方面明显优于未用甘露醇组。

　　2.5 并发症治疗 严重脑室内出血伴脑室进行性扩大者，可引流或反复腰穿，每次放出脑脊液5～15ml，可从每日1次，逐渐延长间隔时间，一般需数次至10余次腰穿。但此疗法的效果尚不能完全肯定。脑室出血较轻者多数可自行吸收，不需腰穿，反复穿刺可导致感染。颅内出血病情稳定合并脑积水者可口服乙酰唑胺10～30mg/(kg·d)，以减少脑脊液的分泌。

【参考文献】
  　　1 Behrman RE, kliegman MK, Jensen HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed . philadelphia:W.B.Saunders Company,2000：489-491.

　　2 Janet M, Rennie N, Roberton RC. Textbook of Neonatology 3th ed. London:Churchill Livington,2000：1252-1271.