替米沙坦和阿托伐他汀联用治疗糖尿病肾病的疗效观察

【摘要】 糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发症，糖尿病一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，病情常不可逆转，往往发展至终末期肾衰竭。大量研究证实，蛋白尿的程度是DN病情进展的独立危险因素[1]，因此严格控制DN患者尿蛋白水平，已成为延缓病情进展的基础治疗之一。近年来，血管紧张素II受体阻断剂（ARB）已被证实能够减少DN患者尿蛋白，延缓DN进展[2]。部分研究显示，他汀类药物存在降脂外降尿蛋白作用，本研究观察替米沙坦和阿托伐他汀联合应用对DN的保护作用。 医学职称论文发表 医学论文发表网 医药论文发表 医学论文发表网站 医学论文发表期刊
        一  对象与方法
        对象：按WHO糖尿病诊断标准确诊的52例糖尿病肾病患者为研究对象，男30例，女22例，平均年龄53.5岁，病程6～20年，所有患者治疗前24小时尿蛋白排泄量＞300mg，伴有不同程度高血压，血肌酐＜265umol/L，均排除尿路感染，糖尿病酮症酸中毒，各种肾小球肾炎，发热等引起的蛋白尿的其它原因及急性心梗、心衰、脑出血等严重心脑血管事件。
        方法：将52例患者随机分为单药组和联合用药组，两组间性别、年龄、病程、血压、肾功能、血脂、尿蛋白定量、肝功、血离子等均无统计学差异，两组患者基础治疗相同，包括糖尿病健康教育，糖尿病饮食，优质低蛋白饮食，控制空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后两小时＜10mmol/L，血压控制在90～140/60～90mmHg，单药组口服替米沙坦80mg/日，联合用药组口服替米沙坦80mg/日+阿托伐沙汀20mg/晚，疗程12周，治疗12周后分别检测两组24小时尿蛋白定量，肾功，血脂，EGFR，平均动脉压指标等指标，估算肾小球滤过率（EGFR）采用简化MDRD公式。
        统计学分析:计量资料用X±S表示，治疗前后和组间对比采用T检验，所有统计学方法采用SPSS12.0软件包计算。
        二  结果
        表1  治疗前后24小时尿蛋白、血脂比较（X±S）
        表2  治疗前后肾功、血压比较（X±S）
        
        单药组\联合用药组24小时尿蛋白定量治疗后均有下降，治疗前后比较P＜0.05，有显著差异，联合用药组下降更显著，与单药组比较有统计学意义，P＜0.05。（见表1） 联合用药组血总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯均下降，高密度脂蛋白升高，与单药组相比， P＜0.05差异显著。（见表1）
        BUN、CR、EGFR两组治疗后肾功均有改善，但无显著性差异，P〉0.05。两组血压治疗后均有下降，与治疗前相比差异显著，P＜0.05，但两组间无显著性差异。（见表2）
副作用：未见血钾＞5.5mmol/L，血肌酐超过基础值50%，WBC降低，肝功异常，严重低血压，过敏、肌痛等严重不良反应，所有患者均完成本次研究。
        结论：替米沙坦和阿托伐他汀联合用药治疗DN能有效降低蛋白尿，降血脂，控制血压，稳定肾功能，并有良好的安全性和耐受性。
        三  讨论
        DN是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因，尿蛋白的程度反应DN肾损害的严重程度，也是预测DN患者进入ESRD的独立危险因素。DN蛋白尿的形成除血流动力学因素外，肾小球系膜病变和足细胞损伤在其形成和加重过程中起着重要作用，DN早期肾小球出现高滤过，高灌注，高压力，与肾脏局部肾素-血管紧张素系统（RAS）系统的激活有关，由此导致对肾小球毛细血管的机械牵张力，又会直接影响足细胞相关蛋白的表达及足细胞在肾小球基底膜上的附着[3]。血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）通过阻断RAS，改善了肾小球局部血流动力学异常，近年来实验证实ARB具有抑制炎症因子表达，保护足细胞的作用，达到治疗蛋白尿的目的。肾间质的纤维化是各种慢性肾脏病进展到ESRD的重要共同环节，大量研究表明，血管紧张素II（ANGII）是导致纤维化的关键细胞因子，它可从多个方面导致肾间质纤维化的发生发展，其中一条重要途径就是促进肾脏氧化应激反应,继而诱导炎症介质表达，最终引起炎性反应,凋亡,细胞增殖，和纤维化。针对ANGII的ARB通过抗氧化应激和抗炎作用，延缓肾间质纤维化，从而延缓肾功能进展[4]。
        糖尿病存在糖代谢异常的同时，常存在脂代谢的异常。脂毒性在糖尿病并发症中作用不容忽视，高脂血症不仅直接参与胰岛B细胞损伤的发生过程，低密度脂蛋白LDL还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。DN患者肾病综合征和肾功能不全的出现，又会更进一步加重高脂血症的程度。他汀类调脂药不仅能有效降低高血脂症，还能通过抗炎和免疫调节作用，改善内皮细胞的功能，减轻心血管并发症，通过抑制系膜细胞增生，细胞外基质产生和纤溶酶原活性抑制物（PAI-1）的表达，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。他汀可能通过抑制信号转导通路，下调ANGII诱导的肾小管上皮细胞（NRK-52E）内核因子（NF-KB）的活化及下游趋化因子的表达，从而减轻炎症反应[5]，这也可能是两药合用更多获益的原因之一。
        替米沙坦能选择性竞争地与AT1结合，在受体水平直接彻底阻断ANGII介导的生物学效应，从血流动力学和非血流动力学两方面减少尿蛋白，抑制肾脏基底膜增厚，延缓肾脏纤维化，阿托伐他汀从调脂和免疫调节等多方面对肾脏产生保护作用，综上所述，替米沙坦和阿托伐他汀多重效应可能是两者联合对DN蛋白尿控制优于单药的可能机制，值得进一步研究，短期治疗已显示肾功改善，虽没达到显著差异，随着时间的推移，有可能显示更好的肾脏保护作用。
参 考 文 献
[1]RemuzziG,RuggenentiP,BenigniA.Understanding the nature of renal disease progression.Kidney Int,1997,51(1) 2-15.
[2]Brenner BM,Cooper ME,de ZeeuwD,et al.RENNAL Study Investigators:Effects of  losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetesand nephropathy.N Engl J MMed,2001,345 (12):861_869.
[3]刘志红.糖尿病肾病的治疗.中国实用内科杂志，2006年3月第26卷第5期.
[4]Yavuz D,Kucukkaya B,Haklar G,et al.Effects of captopril and losartan on lipid peroxidation,protein oxidation and nitric oxide release in diabetic rat kidney.Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids,2003,69:223_227.
[5]高苹,吴小燕等.氟伐他汀对血管紧张素诱导的大鼠肾小管上皮细胞核因子活性的影响.中华肾脏病杂志,2009年2月第25卷第2期.