循证护理在CRRT置换液的管理和护理中的应用

【关键词】  循证护理;置换液;管理

CRRT与呼吸机全静脉营养一起成为ICU的3大支柱[1]。由于该治疗所需置换液要与细胞外液相似[2]，电解质和酸碱平衡控制主要靠置换液的调控，如配置不当，将导致严重并发症[1]，因此做好置换液的管理和护理是保证治疗效果的关键[2]。

　　1 临床资料

　　2005年2月至2009年7月对101例患者行CRRT,其中男60例，女41例，行CRRT 2～30天，平均13.4天，置换液采用碳酸盐配方，由A液、B液组成，A液为0.9%的氯化钠3 000 ml+5%葡萄糖液500 ml+25%硫酸镁3.2 ml+10%氯化钙10 ml,以及根据患者情况加入10%氯化钾，B液为5%碳酸氢钠，由护士长及4名工作4年以上的护士组成循证小组。

　　2 循证内容

　　2.1 感染

　　2.1.1 提出问题 CRRT时，使用高通量血滤器。置换液中物质能够通过透析膜进去体内，而置换液直接输入血中，如置换液中存在内毒素等，将引起致热源反应、炎性介质释放、发生感染等并发症，因此，配置CRRT置换液应严格无菌操作[3]。

　　2.1.2 循证 导致置换液感染的主要因素：配置环境，配置的护理人员，置换液放置时间。

　　2.1.3 护理干预 (1)配置过程中严格无菌操作，查药品颜色及透明度有无变化，药品有效期，袋口是否有松动，密闭是否严密，有无破裂，发现异常时禁止配液，不能使瓶内的药液注空，使空气进入袋内，造成污染的可能。(2)配置时应在局部或整体空气洁净间内进行，避免在配置过程中污染微生物与颗粒[4]。每月对层流洁净间的空气及无菌物品做细菌监测，如果细菌培养阳性或层流净化风速<0.25 m/s时暂停使用[5]。加药实行“一管一药一针”。(3)有研究发现随时间增加，离子会发生反应，生成不溶性颗粒，使置换液不溶性颗粒增加，放置24 h后，不溶性颗粒超过规定标准，因处方中同时存在钙、镁、钾离子时，从配置到使用完毕不超过24 h。置换液的“即制即用”保证了细菌无足够的时间进行生长繁殖[6]。(4)更换置换液时要严格无菌，动作要“快、稳、准”[5]。

　　2.2 精细

　　2.2.1 提出问题 CRRT是通过使用高透性血滤器，并给予大量置换液，模拟正常肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将血引入一个小型、高效能、低阻力的滤过器，使得血液中的水分不断被超滤，同时补充置换液，借以清除体内多余水分及氮质产物，维持酸碱平衡的操作过程。电解质和酸碱平衡调控主要靠置换液的调控，如果配置不当，将导致严重的并发症[1]。因此置换液管理要精细化。

　　2.2.2 循证 影响置换液管理精细的因素主要有：出入量、患者酸碱平衡的变化、置换液温度。

　　2.2.3 护理干预 (1)严密监测患者的生命体征及病情变化，填写CRRT记录单。(2)监测出入量平衡，单独输入的碳酸氢钠必须从CRRT的超滤中清除掉，保持液体的平衡。(3)在治疗前及治疗中每4 h监测患者凝血、动脉血气分析，血糖的变化，根据各项指标的情况，调整各种电解质、酸碱的补充速度，胰岛素及抗凝药物的速度;及时调整置换液配方，维持机体内环境的稳定。尤其注意血糖的变化，Van den Berghe等[1]研究表明，控制血糖可明显改善危重患者的预后，降低死亡率。(4)由于CRRT是连续、缓慢的侵入性治疗，体外循环，不可避免的有低温等并发症的出现。低温置换液持续进入体内会引起局部血管的痉挛和寒战，能量消耗增加，治疗时对置换液予以加温[7]。有学者经研究发现置换液温度在37 ℃对患者的体温、心率无明显影响，因此，置换液保持常温(37 ℃)可能会有好处;而高热、心率较快的患者则可适当地采用低温(35 ℃)治疗。季大玺研究亦提示对常规降温处理疗效差的高热患者，CRRT能十分有效地降低任何病因所致的高热[8]。
3 结果

　　所有患者均未发生因CRRT置换液所致的感染和病情突变。

　　4 讨论

　　循证护理是20世纪90年代受循证医学影响而产生的一门分支学科，是将遵循最佳证据的新思想、新理念从医学领域延伸到护理学领域。其实质是在客观、明确应用最新证据的基础上开展护理工作[9]。循证护理包括两个方面即证据的获得和证据的应用[10]。置换液的管理与护理是至关重要的，护士应在日常的工作中做好总结，吸取经验，使置换液的管理与护理更加精细、准确、科学化。

【参考文献】
  　　1 常平，宫桔云，陶少华，等.两种置换液配方在连续性血液净化中的效果比较.中国血液净化，2005，4(1)：45-47.

　　2 吴托娅，王爱丽.床旁血滤置换液的管理及护理.内蒙古医学杂志，2004，36(12)：1078-1079.

　　3 许元文，梁艳冰，陈娟，等.连续性肾脏替代治疗中高糖和低糖置换液对血糖的影响.新医学，2002，33(2)：83-84.

　　4 吕春燕，常巧庆.无肝素连续性肾脏替代治疗抢救脑出血并发肾衰竭的护理.护理学杂志，2001，16(1)：26.

　　5 董素莲.连续性肾脏替代治疗在重症肾衰中的护理.护理与康复，2003，2(4)：242-243.

　　6 游励红，胡红蕾.内生式置换液预冲透析器的应用效果观察.护理学杂志，2004，19(15)：13.

　　7 卢颖.外科危重症患者床旁连续性血液净化的护理.天津医科大学学报，2004，10(10)：228-229.

　　8 毛国志，叶朝阳，陈静,等.高浓度枸橼酸钠抗凝及联机预制置换液在连续性肾脏替代治疗中的应用.上海医学，2003，26(11)：801-803.

　　9 宋向阳，李武平，钱娇月，等.从认识论角度看循证护理.现代护理，2006，12(2)：169.

　　10 张立红.循证护理在临床护理实践中的应用.当代护士，2006，4(1)：95.