妊娠合并子宫肌瘤50例分析

 妊娠合并子宫肌瘤临床并不少见，随着产前检查日益被重视及超声的广泛普及，其发病率有增加的趋势，不同部位、不同性质的肌瘤对妊娠产生不同的影响，妊娠合并子宫肌瘤的处理正确与否，直接影响到妊娠的结局。我院对1999年1月至2009年1月收治的50例妊娠合并子宫肌瘤患者临床资料报道如下：
        1、临床资料
        1.1发病年龄：最大37岁，最小22岁，平均27岁。初产妇32例，经产妇18例。
        1.2肌瘤发现时间和方法：孕早期9例，孕中期9例，孕晚期30例，剖宫产时2例，合计50例。方法：妇科检查发现16例，B超检查32例，剖宫产发现2例。
        1.3肌瘤部位与类型：浆膜下12例，肌壁间34例，粘膜下2例，混合型2例。单个肌瘤36例，多个肌瘤14例。最大直径10cm,最小直径1cm 。
        1.4B超诊断肌瘤与胎盘的关系：32例于产前经B超诊断为子宫肌瘤合并妊娠，随孕周增加，子宫肌瘤的位置发生移动变化，但胎盘位置变化不大。见表1：
        表1  32例子宫肌瘤与胎盘关系（例）
     孕28周     孕36周
 前下壁 前中壁 后壁 宫底 前下壁 前中壁 后壁 宫底 研究生论文发表
肌瘤 14 14 2 2 4 20 5 3
胎盘  14 16 2  14 16 2
        1.5剖宫产术中肌瘤与胎盘关系，本组42例行剖宫产术，见表2：
        表2： 42例剖宫产术中子宫肌瘤与胎盘位置关系（例）
 前壁 后壁 侧壁或宫底 混合性 合计
肌瘤 26 8 6 2 42
胎盘 18 16 8 0 42
        1.6终止妊娠的方法：2例早孕时即发现，因肌瘤较大（直径大于5cm）,担心孕期肌瘤继续增大影响胚胎生长发育而行流产，待日后再行肌瘤剔除，1例于孕24周时发现胎儿畸形行引产术，手术顺利，阴道分娩5例，肌瘤直径均小于5cm,且不影响产程，对于肌瘤未作处理。42例行剖宫产术，其中40例同时做肌瘤剔除术，2例因子宫肌瘤较大未作剔除。
        1.7剖宫产指征：肌瘤32例，胎儿窘迫3例，臀位3例，产道梗阻2例，珍贵儿2例。
        1.8手术时间和出血量：平均手术时间显60分钟士18分钟。出血量平均为280ml士85ml,出血量大于500ml者有3例。 
        1.9病理检查：40例患者中，39例结果为子宫肌瘤，1例红色变性。
        1.10随诊：产后42天复查，剖宫产加肌瘤切除术子宫收缩良好，恶露不多，与阴道产无明显差别，有20例随诊1年，未行子宫肌瘤切除术者2例，肌瘤有增大，但未作处理。18例子宫切除者，经检查未再发现新的肌瘤。 研究生论文发表
        2．讨论
        2．1妊娠合并子宫肌瘤的诊断：在早孕时，特别是较大的子宫肌瘤，可表现为子宫不规则，大于妊娠月份，结合超声容易诊断，妊娠中晚期，如果是前壁较大的浆膜下肌瘤，在腹壁容易触及，其它部位的肌瘤，在妊娠中晚期随着时间的推移，尽管可能有所增大，但由于肌瘤软化，与周围正常组织界限不清，无明显包膜，超声也容易漏诊，在后壁的肌瘤更可由于增大的子宫影响超声波的检测而引起漏诊，另外孕晚期，超声医生容易把注意力放在胎儿及其附属物的观察下而忽略了对子宫本身的检查，容易漏诊。特别是不太大的肌瘤，本组中有2例剖宫产中才发现，提示我们剖宫产时在探查两侧附件的同时，也应仔细检查子宫，排除肌瘤的可能。由于妊娠时肌瘤的软化，加上妊娠子宫肌瘤肥厚，即便直接在子宫上排摸，如果不是较大的肌瘤也可能漏诊。  2．2妊娠与子宫肌瘤的相互影响：子宫肌瘤可引起不孕和流产，也可引起其它妊娠并发症的增加：如早产、胎盘异常、难产等，同时也导致剖宫产率的增加，本组有32例剖宫产的指征为子宫肌瘤，占76.1%，在妊娠早期不论原肌瘤大小，多数可保持形态不变，或随体内雌激素的增加而稍有增大，在妊娠中期，直径6cm以下的肌瘤多保持不变或有所增大，直径大于6cm，因内部激素受体的减少而逐渐变小，妊娠晚期则基本上肌瘤保持不变或有所缩小。肌瘤的生长不仅与体内的雌激素有关，同时也与体内雌激素受体关系密切，较大的肌瘤内部由于缺乏有效的雌激素受体，而使得雌激素的作用减低，这可能是较大的肌瘤在妊娠中能保持不变或有所减小的原因。本级早孕发现的9例，直至终止妊娠时有8例基本没变。
        2．3妊娠期子宫肌瘤位置变化与胎盘位置的关系：随着孕周增加，妊娠子宫峡部伸长，下段形成等，致使孕期初发现的肌瘤随子宫增大而逐渐从子宫体的下段向子宫前上壁及宫底方向移动，宫底部可转向子宫后方而不易触及，子宫前下方因子宫右旋而移至近中线或右侧，位于子宫前壁的胎盘，由于上述的原因，也同样发生移动的可能性，妊娠子宫后壁紧贴脊柱，影响子宫后壁增长，使位于子宫后壁的胎盘移动慢，所以前壁肌瘤及前壁胎盘者，由于血液供应充足，肌瘤可以较快增长。若前壁肌瘤远离后壁胎盘，则血液循环减少，容易使肌瘤内部缺血，发生退行性变，因此，在孕28—37周，应作B超定位诊断为宜，了解肌瘤位置的变化，并作为高危妊娠监护。 研究生论文发表
        2．4妊娠各期子宫肌瘤处理：孕早、孕中期合并子宫肌瘤的孕妇为高危孕妇，应定期产前检查，严密观察，不必过早进行处理。如在孕期行子宫肌瘤切除术，术后有流产、早产及子宫破裂的危险。如孕36周以后，应根据肌瘤生长的部位、胎儿及孕妇的情况，决定分娩方式，如肌瘤位于子宫下段，易发生产道梗阻、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产术。
        2．5剖宫产时剔除子宫肌瘤的意义及注意事项：意义是避免短期内两次手术的可能，肌瘤影响子宫缩复，增加产后出血及盆腔感染的机会。注意事项：术前应与患者做好充分的沟通，说明利害关系，以免不必要的纠纷。备足血源，术中注意缩宫素的应用。瘤窝分两层连续缝合后，再加数针U字缝合，术后即肛门放置米索前列腺醇片400ug，缩宫素20u加入液体中连用3天。我们所做的剖宫产剔除子宫肌瘤术，无一例子宫切除，说明术中、术后作好充分的预防措施，剖宫产时剔除子宫肌瘤是安全可行的。
参 考 文 献 
[1]《中国实用妇科与产科杂志》1999年4月第15卷第4期第238页.转