胸骨后甲状腺肿的诊断与外科治疗

【摘要】  目的  探讨胸骨后甲状腺肿的诊断和外科治疗，旨在提高该疾病的临床诊断与治疗水平。方法 2008年8月～2010年7月，回顾性分析我院34例胸骨后甲状腺肿患者诊断及外科手术治疗情况。结果 患者诊断主要依据其临床表现及辅助检查，外科手术则为颈部低位领形切口、颈部低位领形切口加胸骨正中劈开、开胸手术。结论 胸骨后甲状腺中一经发现，应行手术治疗，并在外科手术治疗过程中避免并发症的发生。
【关键词】  甲状腺肿  胸骨后  诊断  手术治疗
        胸骨后甲状腺肿是指甲状腺体积的50％以上位于胸骨上缘以下[1]。也有人将胸骨后甲状腺肿定义为甲状腺肿下极要低于胸骨上切迹下3 cm或以远[2]。分为三种类型：I型为完全胸骨后甲状腺肿；II型为完全型胸骨后甲状腺肿；Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿是较常见的上纵隔占位性病变，多为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、可伴发癌变或甲状腺功能亢进症，多是良性病变，但也有5％～15％为甲状腺恶性肿瘤。虽然胸骨后甲状腺肿物发生率低，但其部位隐蔽与纵隔关系密切，解剖结构复杂，给手术造成较大困难，现回顾性分析我院近年来手术治疗的34例胸骨后甲状腺肿病人诊断与手术治疗情况，并报道如下：
        1  资料与方法
        1.1 一般资料
        2008年8月～2010年7月选取的34例胸骨后甲状腺肿患者中，男性9例，女性25例；年龄24～78岁（平均57岁）；病程7天～32年。
        1.2 临床症状
        患者主要症状为颈部包块29例，21例有明显的喘憋、呼吸困难、胸闷，3例出现声音嘶哑、1例上腔静脉梗阻、5例吞咽困难、6例甲状腺机能亢进，另有5位患体格检查时未发现任何症状。 建筑论文发表
        1.3 辅助检查
        34例患者均行正侧位胸部X线片，26例行同位素显像，20例行胸部CT，11例行胸部体层摄像，9例行胸部B超，3例行食道钡餐X线检查，3例行MRI检查。30例为坠人性胸骨后甲状腺肿，4例为胸内异位甲状腺肿，所有肿大的腺体均位于前上纵隔。偏右侧14例，偏左侧13例，双侧7例。良性病变30例，恶性或合并恶性病变4例。
        1.4手术治疗
        全组病例均行外科手术治疗，经气管插管静吸复合麻醉后，患者肩下垫枕，颈后伸位。 
采用经颈部低位领形切口，常规暴露甲状腺后，首先结扎切断患侧甲状腺上动、静脉，处理甲状腺中静脉，然后向上牵拉甲状腺，用手指沿肿物包膜做钝性游离，逐步将甲状腺肿块下极上抬，将胸骨后甲状腺肿拉至颈部，然后向前翻转，解剖患侧喉返神经后，在直视下处理甲状腺下极血管，切除肿物。对于复发病例或少数肿物较大者，将胸骨后甲状腺肿提拉到颈部有一定困难，可行领形切口加正中胸骨劈开。    2  结果
        本组患者30例行单纯颈部领形切口，4例行领形切口加正中胸骨劈开。术后合并症包括气管软化行气管切开1例，声音嘶哑5例(3例术前已有声音嘶哑)，一过性甲状旁腺功能低下l例，出血2例。术后死亡1例。术后病理证实：17例为结节性甲状腺肿，4例为甲状腺囊肿，甲状腺腺瘤6例(其中胚胎性腺瘤3例)，纵隔内异位甲状腺肿2例，桥本氏甲状腺肿l例，甲状腺癌4例(其中，未分化癌2例，乳头状腺癌1例，结甲灶性癌变1例)。
        3  讨论与结论
        3.1 胸骨后甲状腺肿的诊断
        胸骨后甲状腺肿早期症状不明显。患者多为女性，且以老年人居多，生长缓慢，病程长[3]。胸骨后甲状腺肿的临床表现取决于肿块的大小及部位。主要症状为颈部肿块压迫气管而致的呼吸困难。如肿瘤内急性出血可引起急性呼吸道梗阻，需紧急气管切开。吞咽困难和喉返神经麻痹、上腔静脉压迫也较常见。多数患者颈部可扪及肿块，少数患者无明显症状，而是在体格检查是偶然发现。目前甲状腺肿的诊尚无统一标准，临床诊断的辅助检查以胸部X线为首选，通常可见上纵隔增宽或前上纵隔椭圆形阴影，上缘深入颈部，阴影内有钙化点等；同位素检查可帮助确定肿块是否为甲状腺组织，也可了解其大小、位置及有无继发甲亢的热结节,B超声波可以明确肿块是囊性或实性；CT则可以更加详细地了解肿块情况；核磁共振则可以帮助了解肿块与周围大血管的关系。 建筑论文发表
        3.2 手术
        本病临床进展缓慢，部分患者病程可以迁沿数十年。但由于本病容易出现压迫症状，且有恶变倾向，以及可继发甲状腺功能亢进。因此一经确诊，均应手术治疗。。目前常见的手术方式主要有：颈部低位领形切口、颈部低位领形切口加胸骨正中劈开、开胸手术等。但胸骨后甲状腺肿手术后并发症发生率较高，主要并发症为喉返神经损伤、甲状旁腺损伤和术后出血。本组按常规在术中解剖分离喉返神经，所以喉返神经损伤率很低。术中牢固结扎甲状腺血管、严密缝合甲状腺被囊、仔细止血，可有效防止术后出血。在术式选择上，笔者认为胸骨后甲状腺肿采用经颈部人路手术安全、省时，效果良好，建议对于胸骨后甲状腺肿的患者，因先采用颈部人路手术。当手术中肿物与纵隔内组织粘连严重，钝性剥离困难时，再准备胸骨劈开或开胸手术。