《石山医案》治疗脾气虚发热方剂优化整理研究

新安医学文献是中医药文献的重要组成部分,它记录了新安地区(古称新安郡,现为黄山市区域)始于宋,盛于明清,并传承至今的丰富的中医学理论知识和临床经验。据有关统计,自宋至清末,仅新安地区就发现名医723人,其撰著的医学著作计649部,内容涉及中医药基础理论、临床医学和药学等方面,在中医药的发展史上发挥了较大的促进作用[1]。《石山医案》是新安医学培元派先驱者汪机的门人陈桷汇集汪机的治疗效验而成,包括各科医案一百六十余例及汪机《营卫论》、《辩<明医杂著>忌用参芪论》二篇论文等内容,较深刻的地反映了汪机的学术经验。笔者拟对《石山医案》中治疗脾气虚发热证的验方进行优化组方,从而挖掘汪机培元固本学说在临床治病中的学术价值,也为新药开发提供第一手资料。

　　1  按证候标准筛选病案
   
　　在《石山医案》汪机的自创方主治证中,有关脾气虚发热的症状出现率依次为：身热、不思饮食、食少、泄泻、呕吐、脚软、倦怠、自汗、头眩、口渴等,脉象出现浮、濡、数、细、洪等,但均同时有弱、虚等脉。鉴于上述临床表现,我们在筛选病案时,凡是符合上述症状之一,并同时出现脉弱而数,或虚而驶,或浮濡无力而驶,或洪虚而数等的病案均被纳入,单纯脾气虚证未被采用。

　　2  优化处方药味的确定

　　2.1  常用药物功效、使用频率及在方中平均使用次数
   
　　在所筛选到的50首自创方中,共用药物61味,累积用药次数457次。依据新世纪全国规划教材《中药学》,我们将所有的药物进行功效分类,统计其总用药频次、总用药频率及每一类药物在一首方剂的平均用药次数,以期找出汪机组方遣药的总体倾向,结果见表1。表1在一定程度上反映了汪氏组方的配伍规律,即以补气药为主要药物,常用配伍药物为补血药、清热药、理气药、补阴药、利水渗湿药等。同时显示出药物在方剂中的布局,如在治疗脾气虚发热的方剂中补气药是3.28次,意味着一般可选3～4味补气药,补血药是1.10次,可选1～2味,清热药1.06,亦可选1～2味等等。表1  50首方中药物功效归类、总使用频次、频率及平均次数（略）医学类论文发表

　　2.2  具体药物的使用频率
   
　　我们将50首方剂的全部药物进行了频率统计,将使用频率前15味的药物进行了排序,结果见表2。表2  脾气虚发热证使用频率前15味的药物（略）
 
    将表2和表1结合起来看,选择用药次数在10次以上的药物,既符合汪机本人的临床用药习惯(见表2),也不违背表1中所反映的处方规律。由此确定优化处方的组成为：人参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、麦冬、陈皮、黄柏、黄芩、甘草。

　　3  优化处方药量的确定
   
　　考虑《石山医案》中汪机的处方总剂量大大少于现在的临床用药,故没有采用所选药物用量绝对值的平均数,而是参考相对值,即处方中每味药物的剂量在所选方剂中所占的比例,见表3。表3  优化处方组成药物在方剂中的剂量分布表（略）
  
    通过表3,再结合2005年版《中华人民共和国药典》的规定,得出优化处方的剂量：人参20 g、黄芪18 g、白术12 g、茯苓9 g、当归8 g、白芍9 g、麦冬9 g、陈皮6 g、黄柏5 g、黄芩6 g、甘草3 g。

　4  优化处方的配伍意义
   
　　脾气虚发热证是一类以发热为表象、脾气虚为本质的复杂证候,以食少、神疲、倦怠、身热、自汗、面色萎黄、大便溏薄、舌淡、脉弱无力等为主,其病机或为气虚中气下陷,阴火上冲,或为气虚而虚阳外越,或为气虚而营卫失和,或为气虚血亏、阳气浮越,或为气虚湿阻、郁而化热,或为气虚及阴、气阴两虚所致[2]。明代新安医家汪机治疗脾气虚发热证,既不采纳东垣升阳辛散的治则,又不主张丹溪滋阴泄火的治法,而是融合东垣、丹溪两家临床经验的特点,在调补气血、固护元气的学术思想指导下,善于运用参芪及其配伍。方中以人参大补元气,既补脏腑之气,又能益气生血、生津；黄芪善补脾肺之气,升举阳气,气旺生血,阳生阴长；二者合用治疗气虚、气津两伤及气血双亏等证,共为君药。白术补脾益气且燥湿,茯苓健脾而渗湿,二者标本兼顾,治疗脾虚兼湿证；气虚时久,营血亦亏,故用当归养血和营,白芍养血敛阴；四者与参芪配伍既能增强补气健脾之功,又能助参芪补气养血,共为臣药。麦冬养胃阴清热,陈皮理气和胃,黄柏降虚火,黄芩苦寒清热,共为佐药,一者可制约方中参芪等药之温性,二者可治疗发热表象,三者使补气而不滞气。甘草调和诸药为使药。诸药合用,共奏益气养血除热之功。医学类论文发表
   
　　笔者仅对《石山医案》中治疗脾气虚发热的方剂进行了初步的提炼、优化,在此过程中有以下体会：①古代文献记载的病案往往不够规范,证候描述常晦涩难懂,如《石山医案》中有的症状单一,有的舍证从脉,有的剂量缺如。这就要求我们有坚实的中医药基础理论知识,辨证不能死搬硬套,要善于抓住事物的本质,及时捕捉信息,发现其独特之处。②古方用药剂量普遍比现在临床用量少(少数药例外),与现代临床实际应用不符,所以参照了康氏法[3],即参考处方中每味药物的剂量在所选方剂中所占的比例。这个相对值甚为重要,同时不能忽视现有国家药典的规定,如汪机应用人参的剂量一般占全方用量的25%～30%,超过了药典规定的常用剂量,所以我们综合考虑使其降低至20%,这样得出的剂量既能够反映作者的组方思想,又在现代临床具有可行性。③汪机以善用参、芪著称于医林,在《石山医案》中汪机的自创方中,含有参、芪配伍的共119首,对应的病证有35种,但由于病案描述的不够规范,按我们设计的标准筛选只选出了50首,筛选的病案样本量较少。为使优化的处方更具科学性,我们还运用了正交T值法优化处方进行了进一步的筛选及多指标的验证性研究(另文报道),使优化的处方既与传统中医药理论相融合,又有规范、科学的方法来论证,从而推荐出具有良好临床基础和安全系数大的中药复方,对临床治疗有一定的指导价值。