麻子仁汤加减治疗恶性肠梗阻临床研究

宋媛媛1 ，常靖1 ，许鹏2 1． 西安市中医医院，陕西 西安 710021; 2． 陕西省中医研究院，陕西 西安 710000 摘要: 目的: 观察麻子仁汤加减口服加灌肠治疗恶性肠梗阻的临床疗效。方法: 选取 49 例恶性肠梗阻患者，剔除 3 例后采用随机分组的方法分为治疗组 24 例和对照组 22 例，两组患者入院后给予禁食水、静脉营养支持并酌情给予胃肠减压及抗感染治疗。治疗组在采用西医内科对症治疗的同时辅以麻子仁汤加减口服加保留灌治疗，每日 1 剂; 对照组给予生理盐水加开塞露保留灌肠，每日 2 次。治疗 5 d 后评价疗效。结果: 治疗后两组患者生存质量比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ; 两组患者治疗后临床症状有所缓解，治疗组与对照组有效率分别为 95． 83% 、72． 73% ，两组比较，差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ; 治疗组患者腹痛、腹胀缓解时间、排气时间、禁食水时间、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) 。结论: 麻子仁汤加减口服加灌肠治疗能有效缓解恶性肠梗阻患者的临床症状，提高患者生存质量，缩短住院时间。文献引用: 宋媛媛，常靖，许鹏． 麻子仁汤加减治疗恶性肠梗阻临床研究［J］． 中医学报，2016，31( 10) : 1445 － 1448．关键词: 恶性肠梗阻; 麻子仁汤; 灌肠; 中医药治疗; 中西医结合 DOI: 10． 16368 /j． issn． 1674 － 8999． 2016． 10． 407 中图分类号: Ｒ273． 06 文献标志码: A 文章编号: 1674 － 8999( 2016) 10 － 1445 － 04 Study on Curative Effect of Modified Maziren Tang in the Treatment of Malignant Intestinal Obstruction SONG Yuanyuan1 ，CHANG Jing1 ，XU Peng2 1． Xi'an Chinese Medicine Hospital，Xi'an Shaanxi China 710021; 2． Shaanxi Chinese Medicine Ｒesearch Institute，Xi'an Shaanxi China 710000 Abstract: Objective: To observe curative effect of modified Maziren Tang and retention enema in the treatment of malignant bowel obstruction． Methods: 49 cases of complete research to remove 3 exceptions were randomly divided into 24 cases of treatment group and 22 cases of control group． The two groups were treated with fasting，gastrointestinal decompression，parenteral nutrition support treatment and active anti-infection． The treatment group was treated with western internal medicine at the same time complementary with Maziren Tang oral and retention enema，once a day． The control group was given normal saline extra glycerin retention enema， twice a day． Five days later evaluation curative effect． Ｒesults: After treatment，comparison of patients quality of life of the two groups showed that the treatment group was better than the control group，the difference was statistically significant ( P ＜ 0． 05) ; the clinical symptoms of two groups after treatment were somewhat alleviated，and the effective rate of treatment group was 95． 83% and the control group was 72． 73% ，and the difference was statistically significant ( P ＜ 0． 05) ; abdominal pain，abdominal distension relief time，exhaust time，fasting for solids and liquids time，hospitalization time of the treatment group were less than those of the control group，and the difference was statistically significant ( P ＜ 0． 05) ． Conclusion: Western internal medicine treatment supplemented by Maziren Tang oral and retention enema treatment can effectively alleviate the clinical symptoms of patients with malignant obstruction and enhance the patients life quality，shorten the length of hospital stay．Ｒeference citation: SONG Yuanyuan，CHANG Jing，XU Peng． Study on Curative Effect of Modified Maziren Tang in the Treatment · 5441 · 2016 年 10 月 1 日 第 10 期 No． 10 1 October 2016 中 医 学 报 ACTA CHINESE MEDICINE 第 31 卷 总第 221 期 Vol． 31 Serial No． 221 of Malignant Intestinal Obstruction［J］． Acta Chinese Medicine，2016，31( 10) : 1445 － 1448． Key words: malignant intestinal obstruction; Maziren Tang; enema; TCM therapy; integrated traditional Chinese and western medicine 由原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻即为恶性肠梗阻，是晚期癌症患者最常见的并发症，严重影响患者的生存质量［1］。现代医学常采用肿瘤综合治疗应对恶性肠梗阻的发生，包括内科、外科、生物治疗，但由于大部分梗阻患者已处于肿瘤晚期，部分患者及家属考虑到身体状况及其治疗费用问题，难以再接受较为复杂的治疗方法，故而选择一种简便有效的治疗方案对于恶性肠梗阻患者有着重要的临床意义。笔者采用麻子仁汤加中药灌肠配合西医内科治疗的方法对 49 例不同程度的恶性肠梗阻患者进行治疗，发现可以缩短患者症状缓解时间及住院时间，提高患者生存质量，现报道如下。 1 资料与方法 1． 1 一般资料 49 例患者均为 2010 年 1 月— 2015 年 12 月在西安市中医医院肿瘤科住院的患者，年龄 30 ～ 65 岁，均经病理诊断确诊为恶性肿瘤，所有入组患者根据病情已无法实施化疗、放疗及手术治疗或本人及家属不愿再接受放化疗及手术治疗。49 例患者中有 2 例因临床症状较重要求采取手术治疗而剔除研究，1 例在治疗期间要求服用其他中药而剔除，最终有 46 例完成研究。其中不完全性肠梗阻 44 例，完全性肠梗阻 2 例。按照患者入院顺序编号，采用随机数字表法将所有患者分为治疗组和对照组，治疗组 24 例，其中男 15 例，女 9 例; 年龄( 41． 7 ± 11． 4) 岁; 对照组 22 例，其中男 13 例，女 9 例，年龄( 40． 2 ± 11． 7) 岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，具有可比性。 1． 2 诊断标准 结合患者的病史、症状、腹部 CT 或腹部平片，并依据 2007 版《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》［2］明确诊断为恶性肠梗阻。 1． 3 病例纳入标准 ①符合恶性肠梗阻诊断标准; ②预计生存期 ＞ 2 个月; ③年龄 25 ～ 65 岁; ④家属或患者明确病情并且知情同意，具有初中文化水平，可以配合调查; ⑤未见其他脏器的严重疾病，包括灌肠治疗的相关禁忌症。 1． 4 病例排除标准 ①语言无法交流或者认知异常者; ②对已知用药存在过敏的; ③不能按照程序依从治疗者。 1． 5 治疗方法 所有患者入院即按照常规给予禁食水、胃肠减压、维持电解质平衡等治疗，并根据病情抗感染。肠梗阻症状得到控制或缓解者，则改为肠内营养支持。对照组在基础治疗的同时给予 20 mL 开塞露加 200 mL 生理盐水保留灌肠，每日 1 次。治疗组在常规西医治疗基础上加用中药保留灌肠，药用麻子仁汤加减，药物组成: 党参 20 g，生白术 15 g，麻子仁 15 g，生大黄( 后下) 20 g，枳实 10 g，厚朴 30 g，赤芍 12 g，桃仁 15 g，杏仁 10 g。上药浓煎成 200 mL，每日上午用 100 mL 保留灌肠 1 次，下午再口服 100 mL，因病情需要通过鼻饲管送入药液的则通过鼻饲送服药液，每日 1 剂。灌肠操作: 药液温度控制在 38 ℃左右。灌肠前叮嘱患者先排尿排便，有利于保留。嘱患者取左侧卧位，屈膝，臀部靠近床沿，用枕头将臀部垫高 10 cm。灌肠前以医用凡士林润滑肛管前端减少患者痛苦，并防止直肠损伤。后经肛门将肛管插入直肠内约 15 ～ 20 cm，将药液缓慢滴入，并密切关注患者反应，拔管后嘱患者平卧，保留不要解出。治疗 5 d 后评价效果。 1． 6 观察指标 1． 6． 1 生存质量 根据卡氏功能状态评分的变化［3］来评价患者治疗前后的生存质量。 1． 6． 2 一般情况 记录患者住院时间，腹痛、腹胀缓解时间，自主排气、排便时间，禁食水时间。 1． 7 疗效判定标准 恶性肠梗阻疗效判定标准根据《实用中西医结合诊断治疗学》拟定: ①完全缓解: 患者食纳、排气、排便基本恢复正常，腹痛腹胀感明显减轻，肠鸣音恢复正常，腹平片也无明显的气液平面等异常提示; ②好转: 腹平片或示肠管少量积气或示正常，临床症状表现为轻度腹胀，腹胀感与进食有一定的相关性，排便、排气后减轻，腹部无或有轻微压痛，排便、排气正常; ③无效: 在治疗结束后腹平片或腹部 CT 仍提示有明显气液平面，恶心、呕吐、腹痛、腹胀症状不减、甚至反而更加严重，排气、排便、腹部压痛感及反跳痛皆较治疗前无减轻。有效率 = ( 完全缓解 + 好转) /n × 100% · 6441 · 2016 年 10 月 1 日 第 10 期 No． 10 1 October 2016 中 医 学 报 ACTA CHINESE MEDICINE 第 31 卷 总第 221 期 Vol． 31 Serial No． 221 1． 8 统计学方法 应用 SPSS 19． 0 统计学软件进行统计分析，计量资料以均数 ± 标准差( x珋± s) 表示，采用 t 检验或秩和检验; 计数资料则采用 χ 2 检验， P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。 2 结果 2． 1 两组患者卡氏评分变化情况比较 见表 1。表 1 两组患者卡氏评分变化情况比较 ( x珋± s，分) 组别 n 治疗前 治疗后对照组 22 60． 89 ± 5． 66 77． 09 ± 5． 9# 治疗组 24 58． 37 ± 5． 59 88． 69 ± 1． 7* # 注: 与本组治疗前比较，#P ＜ 0． 05; 与对照组治疗后比较，* P ＜ 0. 05 2． 2 两组患者一般情况比较 见表 2。表 2 两组患者一般情况比较 ( x珋± s，h) 组别 n 腹痛、腹胀缓解时间 排气、排便时间 禁食水时间住院时间 ( t / d) 对照组 22 92． 64 ± 10． 55 71． 00 ± 10． 88 77． 84 ± 14． 34 10． 50 ± 2． 23 治疗组 24 60． 05 ± 5． 13* 47． 76 ± 14． 33* 50． 16 ± 10． 50* 7． 30 ± 5． 13* 注: 与对照组比较，* P ＜ 0． 05 2． 3 两组患者临床疗效比较 见表 3。表 4 两组患者临床疗效比较 例组别 n 完全缓解 好转 无效 有效率/% 对照组 22 9 7 6 72． 73 治疗组 24 18 5 1 95． 83* 注: 与对照组比较，* P ＜ 0． 05 3 讨论肠道梗阻已经成为公认的肿瘤晚期并发症之一［4］，其可发生于任何一种恶性肿瘤，最常见于妇科肿瘤及胃肠道肿瘤患者。肠便阻按形成原因可分为癌性与非癌性，癌性梗阻与肠腔内原发肿瘤膨胀性生长，大网膜、肠系膜等处癌组织的转移播散及肿大的淋巴结引起的肠道挛缩粘连，或者治疗、手术后造成肠道狭窄缺血及周围组织的纤维化对于肠道动力功能的影响有关; 非癌性肠梗阻常见于肿瘤晚期，与电解质紊乱( 低钾) 、肠道菌群失调、大量及长期使用止痛药引起的肠麻痹有关。非癌性原因所致的恶性肠梗阻发生率约占所有梗阻患者的 3% ～ 48%［5］。恶性肠梗阻的主要临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀，肛门排气排便消失，腹部有压痛感，如出现感染则出现腹肌紧张。对于恶性肠梗阻患者的治疗，手术仍然是现在主要的治疗方法之一，但由于恶性肿瘤患者的疾病特点，手术治疗的适应症仅为机械性梗阻以及局限单一部位肿瘤造成的梗阻，并且手术治疗需对患者进一步的抗肿瘤治疗有益［6-7］。在实际临床中，大部分恶性肠梗阻患者由于腹腔转移或体质较差无法接受手术治疗，也有一部分患者及家属不愿进一步手术治疗。除手术外［8］，运用近年新兴的金属支架植入术治疗恶性肠梗阻也有缩短住院时间、降低医疗费用、创伤小、耐受好、风险低等诸多优点，但是其适应症主要为单个部位的结直肠癌梗阻且支架导丝能够穿过梗阻部位［9］。西医常采用的保守治疗方式包括药物治疗、内镜下肠梗阻导管治疗［10］。有证据证明奥曲肽和类固醇物质有助于解除恶性肠梗阻［11］，同时多年的临床实践表明，对于这类恶性肠梗阻患者在给于西医对症治疗的同时，再辅以中医药治疗有益于恶性肠梗阻患者临床症状的缓解，提高患者生存质量［12-14］。古代的中医文献中找不到恶性肠梗阻的病名，但是根据其症状的描述可以找到几乎相同的疾病表现，《医学衷中参西录》中写道: “饮食停于肠中，结而不下作疼，方上可缓解恶心呕吐，下可通气通便，中可缓解腹胀腹故名肠结”。“肠结”即是现代医学中的肠梗阻，再根据其腹痛、恶心、呕吐的症状也可以诊断为“腹痛”“反胃”“关格 ”，属于中医的六腑急症，其证治特点为“六腑以通为用”。一般肠梗阻患者的治疗常以攻下为主，但由于恶性肠梗阻患者多为癌症晚期，大部分是经过手术、放化疗治疗的，其病症特点为虽兼夹癌毒邪实，但以正虚为主。故而治疗时绝不能一味攻下，亦不能只顾补虚而不除滞。当急则治其标的同时也要兼顾其本以虚为主的特点。综上所述，恶性肠梗阻患者治疗上应在行气通腑、化瘀解毒的同时给于健脾补虚布津以润肠。大承气汤为治疗肠梗阻的常用方，主治阳明腑实证，有峻下热结之功效，但并不适用于恶性肠梗阻患者。晚期癌症患者经历的放射治疗属于火热毒邪，使用后极易耗伤阴津，化疗诱发的吐泻等不良反应皆损伤脾胃。“脾约”证出自《伤寒论》阳明篇，成无己《注解伤寒论》认为: “脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，曰脾约。”后世医家对于脾约有“脾不能为胃行津 液”“脾土 过 燥”“脾阴 约 少”等 诸 多 解释［15］。恶性肠梗阻患者处于肿瘤晚期，经过放化疗后脾胃阴津损伤使得胃中津液枯竭，脾虚无以运化 · 7441 · 2016 年 10 月 1 日 第 10 期 No． 10 1 October 2016 中 医 学 报 ACTA CHINESE MEDICINE 第 31 卷 总第 221 期 Vol． 31 Serial No． 221 则大便坚难逐渐加重直至“肠结”，其病机与脾约证极其相似［16］。麻子仁丸出自汉代张仲景《伤寒论》，主治“脾约证”，由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜组成，主要功用是润肠行气通便，是一首攻补兼施的方剂。麻子仁汤方中麻子仁润肠通便，大黄泻下通便为君; 杏仁、芍药降气润肠，养阴和营; 枳实、厚朴化除痞满。笔者在治疗恶性肠梗阻患者时在麻子仁汤中加入党参、生白术健脾益气助胃津疏散四布，再根据肿瘤患者气滞血瘀的疾病特点加入桃仁与杏仁配伍活血润燥，二者合用，专治虚人津枯肠燥［17］，两者相得益彰，行气活血，消肿止痛，润肠通便之力增强。麻子仁为桑科植物大麻 Cunnabis Satival 的干燥成熟果实。味甘、平，归脾、胃、大肠经。根据现代医药研究证实麻子仁润燥滑肠通便，对小鼠具有泻下作用，能显著增加小鼠 2 h 排便次数，显著增加蟾蜍肠内容物重量，增加家兔在体肠段收缩幅度［18］。桃仁苦甘性平，富含油脂，入肝经血分，逐瘀活血，润燥滑肠，桃仁、赤芍类活血化瘀药物可增加缺血肠系膜血流量，消除因肠腔梗阻诱发的血管收缩作用，同时可以抑制血小板的聚集减轻因暂时性缺氧缺血导致的肠腔坏死［19］。枳实含挥发油并含黄 酮 苷，能促进胃肠蠕动，使胃肠运动节律增强［20］。诸药同用共奏润肠通便、行气导滞之功，可帮助梗阻肠腔尽快松解，从而起到恢复肠道正常蠕动、改善肠道内环境、纠正肠道功能失调的功能。本研究显示麻子仁汤加减配合西医治疗可显著改善恶性肠梗阻中不全梗阻患者的临床症状，提高生存质量。同时笔者于临床治疗中体会到恶性肠梗阻多缓慢起病，先出现不全肠梗阻，逐渐发展为完全梗阻。中晚期肿瘤患者发现有恶心、呕吐、腹胀、排气排便消失时就应该及时排除不全梗阻［19］。一般认为，粘连性肠梗阻的形成与局部组织的缺血程度有关，多因缺血导致新生的毛细血管向缺血部位生长而引起，如果不全梗阻不及时处理则会引起局部缺血而形成新的粘连，继而加重梗阻程度，因此一旦发现就该及时治疗。参考文献: ［1］Shima Y，Yamaguchi K，Miyata Y，et al． A clinical study using octreotide in relieving gastrointestinal symptoms due to bowel obstruction in a terminally ill cancer patient［J］． Gan To Kagaku Ｒyoho，2004，31 ( 9) : 1377 － 1382．［2］于世英，王杰军，王金万，等． 晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识［J］． 中华肿瘤杂志，2007，27( 8) : 637—640．［3］殷蔚伯，余子豪，徐国镇． 等． 肿瘤放射治疗学［M］． 4 版． 北京: 中国协和医科大学出版社，2008: 558 － 560，1349 － 1360．［4］Longford E，Scott A，Fradsham S，et al． Malignant bowel obstruction-a systematic literature review and evaluation of current practice［J］． supportive ＆ palliative care，2015，5( 1) : 119．［5］Ｒoeland E，von Gunten CF． Current concepts in malignant bowel obstruction management［J］． Curr Oncol Ｒep，2009，11( 4) : 298 － 303．［6］周总光，杨烈，李园，等． 我国结直肠癌 30 年变迁与应对策略［J］． 中国实用外科杂志，2012，32( 9) : 693 － 696．［7］赵禹博，王锡山． 恶性肠梗阻的诊断与治疗［J］． 中华结直肠疾病电子杂志． 2015，4( 5) : 80 － 81．［8］梁天伟，孙轶，韦永成，金属支架植入术治疗恶性肠梗阻进展［J］． 局解手术学杂志，2014，23( 4) : 416 － 417．［9］Vemulapalli Ｒ，Lara LF，Sreenarasimhaiah J，et al． A comparison of palliative stenting or emergent surgery for obstructing incurable colon cancer［J］． Dig Dis Sci，2010，55( 6) : 1732 － 1737．［10］张建勋，齐金刚，张婷，等． 奥曲肽持续静脉泵入佐治恶性肠梗阻的短期临床疗效观察［J］． 临床合理用药，2015，8( 8A) : 74 － 75．［11］Zoetmulder FA，Helmerhorst TJ，van Coevorden F，et al． Management of bowel obstruction in patients with advanced ovarian cancer ［J］． Eur J Cancer，1994，30A( 11) : 1625 － 1628．［12］丛珊亭，毕文，李文美． 大承气汤治疗恶性肿瘤并发急性肠梗阻 39 例临床观察［J］． 中华腹部疾病杂志，2005，5( 7) : 512 － 513．［13］马鸣花，霍介格． 恶性肠梗阻的中西医治疗进展［J］． 中国中医急症，2011，20( 2) : 295 － 297．［14］王素平． 中药灌肠治疗晚期癌症肠梗阻临床研究［J］． 中医学报，2012，27( 10) : 1241 － 1242．［15］胡共和．《伤寒论·脾约证》“脾弱”病机辨析［J］． 甘肃中医， 2002，15( 1) : 1 － 2．［16］张桂菊，郑业栋，沈小岚，等． 麻子仁丸加味治疗 30 例小儿胃肠燥热型便秘疗效观察［J］． 中国中西结合儿科学，2014，6 ( 5) : 459 － 461．［17］呼敏，马珊珊，王荣． 杏仁药对配伍规律及临床应用研究［J］． 辽宁中医药大学学报，2016，18( 2) : 116 － 118．［18］郑虎占． 中药现代研究与应用［M］． 北京: 学苑出版社，1997: 1214．［19］戴晓荣，成宏伟，史红霞，等． 中药结肠水疗治疗术后粘连性肠梗阻临床研究［J］． 中医学报，2014，29( 10) : 1518 － 1520．［20］张宇，何清源，蒋敦厚，等． 复方大承气汤治疗腹部术后早期炎性肠梗阻分析［J］． 陕西中医，2007，28( 1) : 53 － 54．收稿日期: 2016 － 04 － 15 作者简介: 宋媛媛( 1979 － ) ，女，陕西西安人，博士研究生，主治医师，主要从事中西医结合治疗肿瘤内科疾病的临床及基础研究。