小脑梗死12例临床误诊分析

1临床资料

　　1.1一般资料

　　本组12例，男9例，女3例，男女比例为3∶1，年龄47~73岁，平均60.4岁，与国内文献报告51~60岁为最高发病年龄段相吻合[1]；其中有原发性高血压病史8例，冠心病史2例，糖尿病史2例，颈椎病史3例。12例均急性起病，其中11例于发病24小时内就诊，1例于发病1周后就诊。

　　1.2临床表现

　　首发症状为眩晕伴或不伴恶心、呕吐8例，眼球震颤6例，头痛2例，颈部强直1例，共济失调5例，偏瘫1例，构音障碍3例，面舌瘫2例，饮水呛咳1例；病程中发生意识障碍者3例，查体无神经系统定位体征2例。

　　1.3辅助检查

　　1.3.1影像学检查11例发病24小时内行头颅CT扫描未发现异常，于发病后2~4天复查头颅CT均确诊，1例于发病1周后行头颅CT检查确诊，小脑半球梗死10例，其中双侧小脑半球伴四脑室受压、变形、移位2例；小脑半球伴脑干梗死1例；小脑半球伴蚓部梗死1例，三、四脑室均有改变，其中出现了四脑室受压变形，三脑室扩张。

　　1.3.2心电图10例于发病24小时内行常规心电图检查，其中2例可见明显ST段压低、T波例置、QT间期延长，4例心电图未见明显异常，2例房性早搏，1例窦性心动过缓。

　　2误诊情况

    本组12例均经头颅CT证实为小脑梗死，入院首诊因眩晕伴或不伴有恶心呕吐而误诊为椎基底动脉供血不足6例，2例因呕吐咖啡色物而误诊为上消化道出血，2例因眩晕且同时出现胸闷气短及心电图异常表现而误诊为冠心病，1例因肢瘫、面舌瘫，伴饮水呛咳误诊为脑干梗死，1例因头痛、颈部强直而误诊为蛛网膜下腔出血，误诊时间1~7天。

　　3讨论

    因小脑梗死临床表现多样化的特点，即使是专业的神经科医生接诊，也可能造成误诊，而在基层医院，首诊医生并不都是神经科医生，加之患者先入为主的主诉就更易造成首诊误诊，下面就误诊情况做出具体分析。职称论文发表费用

　　3.1椎基底动脉供血不足好发于中老年患者，往往表现为突发的眩晕，伴恶心、呕吐，查体可以无阳性体征，早期与小脑梗死不易鉴别，本组6例误诊患者查体无眼球震颤，仅2例共济失调等阳性体征，因此，细致的体格检查对于头晕的患者尤为重要，对于无明显阳性体征、头晕持续无明显缓解者，应尽快行影像学复查。

　　3.2上消化道出血多见于高龄小脑大面积梗死患者，往往在起病早期即可发生，发生机制为交感-肾上腺髓质强烈兴奋，内脏血管收缩，消化道血供减少，毛细血管灌注量不足，局部血流缓慢，pH值减低，释放凝血酶、红细胞凝血质或细菌毒素等因素，造成局部充血糜烂坏死和出血[2]。本组2例误诊为上消化道出血患者，均在发病3小时内出现呕吐咖啡色物。
3.3冠心病患者在发生急性脑血管病时，由于脑血流循环障碍，可导致脑对心脏调节功能紊乱，另外，机体在应激状态下也可出现神经体液调节的紊乱，加之患者本身已有冠心病，故极易出现心脏损害，致急性期心电图异常，而心电图异常更以心肌缺血最常见。资料表明，小脑梗死时，心电图异常发生率为50%[3]。本组2例误诊为冠心病者，既往均有冠心病史。此类患者在就诊时往往更加注重对心脏症状的描述，故首诊也易误诊。

　　3.4脑干梗死因小脑与脑干密不可分的血供关系及其相邻的位置关系，在小脑梗死时易出现偏瘫、面舌瘫、饮水呛咳甚至意识障碍等脑干受累症状，这也是造成易误诊为脑干梗死的重要原因。文献报道，小脑梗死出现脑干症状大部分为脑干直接受影响所致，另外也可能为小脑梗死血流动力学改变引起盗血，使脑干供血减少所致[1]。

　　3.5蛛网膜下腔出血本组1例误诊为蛛网膜下腔出血的患者，起病时即有较明显持续性以后枕部为主的头痛，并患有高血压，查体可见颈部强直。此类误诊多见于伴蚓部梗死的小脑梗死，可能与蚓部直接与第四脑室相邻，早期即可出现第四脑室受压甚至梗阻性脑积水，导致颅内压增高有关，使患者出现一系列类似于蛛网膜下腔出血的症状体征。

    从以上分析看出小脑梗死时，既可表现为单纯的眩晕伴恶心、呕吐，也可出现除眩晕外的眼球震颤、共济失调等小脑受损症状，还可出现偏瘫、面舌瘫、饮水呛咳等脑干受损症状及较为少见的头痛、颈部强直等症状。另外，还可出现上消化道出血、心肌损害等并发症，因此，易发生误诊。避免误诊的具体措施如下：(1)应熟悉小脑的解剖结构及血供关系。小脑位于后颅窝，与脑干相邻，通过3对小脑脚与脑干相连，且二者血供关系密切，小脑蚓部又与第四脑室相邻，因此，只有熟悉小脑的解剖结构及血供关系，才能够很好的掌握小脑梗死的临床特点，从而减少误诊的发生；(2)应详细询问病史，仔细进行神经系统查体，不遗漏每一个症状体征。从以上12例误诊病例看出，无神经系统定位体征者仅有2例，另外，误诊为上消化道出血或冠心病的患者，如果接诊医生在询问病史及查体时更加仔细些，也可能会减少误诊的发生，因此，仔细的询问病史及神经系统查体，在减少小脑梗死误诊的发生中显得尤为重要；(3)及时行相关影像学检查。在没有MRI的基层医院，头颅CT应做为首选，必要时可多次复查，在一定程度上也可降低误诊的发生，对于有条件的医院，因头颅MRI具有分辨率高、敏感性强、不受颅骨伪影干扰等特点，对小脑梗死的早期诊断要优于头颅CT。

    总之，通过对以上12例患者误诊情况分析，使我们能更好地掌握小脑梗死的临床特点，加深对该病的认识，尽量避免误诊的发生。

【参考文献】职称论文发表费用 
  　　［1］江汉秋，刘群，范佳.小脑梗死52例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22，（1）：64-66.

　　［2］孙寄，彭小飞.以呕吐为首发症状的小脑梗死二例体会［J］.临床误诊误治，2006，19（4）：13.

　　［3］李绍珍.急性脑血管病184例心电图分析［J］.临床误诊误治，2007，20（1）：30.

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