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1 资料与方法
1.1 临床资料自2007年以来我院共收治中、重度宫颈糜烂患者180例,年龄25-55岁,其中Ⅲ度患者98例,||度患者82例。已婚未育者48例,未婚但有性生活史者50例,已生育者92例。本组患者未合并其他系统疾病。
1.2 术前准备手术时间选在月经干净后3—5 d进行,且经后无性生活史。术前常规行宫颈刮片或者TCT检查,以排除癌变,白带常规检查,明确有无真菌、滴虫、支原体、衣原体及其他细菌感染,有感染者先行抗感染治疗再行手术。术前常规检查心电图、胸透、血常规,排除麻醉、手术禁忌证,术前必须禁食禁水4 h。术前行阴道冲洗,以清除阴道内分泌物。跟患者解释手术方法、必要性、手术风险,让患者签手术和麻醉知情同意书。
1.3 术中配合患者人手术室,取截石位,双腿固定。开通静脉通道,尽量用套管针,以免术中针尖穿破血管,麻药误人皮下。连接电源,臀下放置电极片,器械准备,采用美国ELLMAN EMC有限公司生产的型号为UM一150A的高频电波刀。协助麻醉师完成麻醉,无痛宫颈环切手术麻醉要求比较高,麻醉效果必须可靠,患者尽量不动,因为患者如果肢体扭动容易使电刀碰到阴道壁,引起阴道壁损伤。丙}白酚药液按1.5—2 mg/kg,对体质强壮者剂量适当增加1/3从静脉推人。用药前告知患者感觉头晕时就闭眼睡觉,等睡着了开始手术,直到手术结束,术中不会疼痛,不必紧张,以消除患者的紧张心理。手术过程中护士站在患者身旁手术床侧,严密观察患者,如有肢体扭动协助制动。术中严密观察患者的呼吸和心率情况,切勿只看监护仪,因为受多种因素影响,监护仪有时不可靠。观察患者的胸廓起伏和患者的静脉搏动情况,如有呼吸抑制给予面罩吸氧,保持呼吸道通畅。如果患者肢体扭动,暂停操作,根据手术进度及时适量追加麻醉药的用量。麻醉满意后常规消毒铺巾,充分暴露宫颈后,根据宫颈糜烂的大小选用合适的环形电极,切割范围从宫颈糜烂面外2 m/n开始,深度10-20mm。下行宫颈糜烂切除术,用球状或者针状电极常规止血,直到切面呈黄色无渗血。术中有出血不止的患者,给明胶海绵或者纱布压迫止血,直至创面橙黄色无鲜血流出,京万红软膏或者烧伤湿润膏涂伤口处,手术结束。
1.4 术后护理患者术后一般5—10 min清醒。帮助患者穿好衣裤,转入观察室,30-40 min患者完全清醒即可返回病房。讲明术后注意事项,包括术后1个月不骑自行车,不做重体力劳动,3个月内免房事,洗澡要淋浴,忌盆浴。术后排出黄色分泌物、粉红色分泌物属正常,如果术后排出鲜血或者血块系刀口渗血应及时止血处理,如果出血量较大,应急诊止血。术后1个月内尽量不做妇科检查、阴道彩超等操作,以免伤及切口或引起感染。术后常规抗生素治疗5～7 d。告知患者术后1、2、3、12、24个月复查,有活动出血,随时复查。
1.5 疗效评价治愈:宫颈光滑,恢复自然状态,颜色粉红,有典型鳞状上皮覆盖,自觉症状消失;有效:糜烂面缩小吱以上,自觉症状减轻;无效:治疗前后糜烂面积无变化,且自觉症状无好转。2 结果
180例患者,均成功完成手术。手术3～20min,平均7 min。术中出血约5-25ml,平均9 ml,其中4例术中出血约50ml,经压迫后用球状电极止血,术后宫颈创面放置明胶海绵及小纱布压迫24 h取出。术后均送病理检查,其中175例为慢性宫颈炎,5例为宫颈上皮内瘤样变(CIN)I级。创面脱痂出血在术后7～14 d。18例阴道流血多于月经量,予以纱布压迫止血24 h后取出,同时加服止血剂。180例患者两个月后治愈178例,占98.80%;有效2例,占1.20%,经再次行宫颈环切术术治愈,3个月治愈率100.0%。
3 讨论
宫颈糜烂是妇女的常见病,多发病,是CIN和宫颈癌的高危因素。目前我国宫颈病变的发病率在提高,也面临着年轻化的趋势,因此积极及时的治疗是相当重要的。随着生活水平的提高和卫生条件的改善,人们对宫颈癌防治重要性的认识和自我防病意识逐渐提高。而传统的药物治疗,热疗都很难根治。近几年随着科技的发展和医疗水平的进步。宫颈环切术对宫颈糜烂的治疗已非常成熟,且疗效可靠。以往的手术不行麻醉,很多患者不能耐受,术中精神紧张。患者因恐惧疼痛迟迟不敢手术治疗,延误了病隋。而且随着人们生活水平的提高,对医疗质量服务水平的要求也越来越高,越来越多的患者要求在无痛的情况下完成手术。因此我们自2007年以来对中重度糜烂患者进行无痛宫颈环切手术治疗取得了较好的效果。但术中对麻醉要求较高。麻醉成功与否是保证手术成功,避免阴道损伤的关键。麻醉效果要求较高,术中要严密观察患者的生命体征。对手术操作者的技术要求也高,必须操作熟练,手法灵巧,忌手臂抖动否则容易伤及阴道壁。电切时速度必须慢,边切边止血。切的过快易出血,且不易止血。电凝止血要快,要用凝血刀头将整个切面凝血一遍,而不是只单纯凝出血点表面。切下的组织常规送病理检查,以排除癌变。病理检查有癌,变或者可疑者,应进一步确定诊疗方案,或者行子宫全切等处理,以免延误治疗。对拒绝活检的患者努力做好其工作,说明活检的重要性和必要性,以免漏诊延误病情。对轻度的宫颈糜烂不能掉以轻心,因为在临床上碰到很多I度糜烂的患者检出癌细胞,所以宫颈糜烂的程度跟癌变的可能性不是成正比的。术后严密观察患者,手术结束后要在床旁护理患者,不得离开,以免患者不清醒坠床,发生意外。直到患者完全清醒,方能护送出手术室。术后3个月免房事也是手术后能否恢复的关键,过早行房事会导致创面出血和切面感染,因此应强调忌房事的重要性,必要时告知其配偶,取得良好的配合,保证疗效。术后定期复查直至痊愈,并嘱其注意个人卫生。
通过对180例手术的观察和护理,用丙泊酚静脉全麻行无痛宫颈环切手术治疗宫颈糜烂效果可靠,疗效好,术中患者无痛舒服,患者满意度较高。而且让患者不再恐惧,能及时有效地进行手术治疗。
