对中医药治疗单纯性肥胖文献评价的思考

1  资料与方法

    检索的数据库包括美国医学索引Medline(1966－2005年)、荷兰医学文摘EMBase(1984－2005 年)、Cochrane临床对照试验中心注册库/Cochrane Library 2005年第1期(The Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL 2005 Issue 1)和英国国家卫生服务部国家研究注册资料库(NHS R&D National Research Register,NRR)；同时,检索中国医学文献数据库(光盘)CBMdisc、中文生物医学期刊数据库(光盘版)CMCC、VIP中文科技期刊数据库(Web版)、CNKI中国期刊全文数据库(Web版)、万方数据库、中国医学学术会议论文数据库(CMAC)、日本《医学中央雑誌》；并手工检索了中国古代医籍如《伤寒论》、《金匮要略》、《景岳全书》、《脾胃论》、《备急千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》、《临证指南医案》、《名医类案》,日本医籍如《杂病广要》、《皇汉医学》及韩国医籍如《乡药集成方》、《东医宝鉴》、《医方类聚》等重要的古代文献。经过检索专家检索策略和检索过程的鉴定,检索结果可以代表中医学治疗肥胖的全部文献。共检索到文献139篇,然后根据以下标准进行文献质量的评价分级,证据分级标准参考《中医学证据体的构成及证据分级的建议》[1]。财会论文发表

    Ⅰa：来自于至少1篇RCT 到系列病例的各种证据均表明一致的效应；实施较好的Meta分析或系统评价；Ⅰb：具有足够把握度的单个RCT；Ⅱa：队列研究(有对照的前瞻性研究)；Ⅱb：病例对照研究；Ⅲa：历史性对照的系列病例；Ⅲb：自身前后对照的病例系列；Ⅳ：病例报告和史料记载,使用时间超过30年；Ⅴ：专家观点,临床经验。
   
　　推荐级别采用美国国家临床指南交换所建议分级划分标准[2]。推荐意见的等级只与形成建议的证据强度相关,并不反映推荐建议的临床重要性。

    A级：需要至少一个随机对照临床试验作为高质量和连贯性地提出具体建议的文献整体的一部分(证据来自Ⅰa和Ⅰb)；B级：需要与主题相关的完成良好的临床研究,但没有随机对照临床试验(证据来自Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ级)；C级：需要来自专家委员会的报告或意见和(或)临床经验,但缺乏直接的高质量的临床研究(证据来自Ⅳ和Ⅴ级)。

　　2  系统评价结果

    经过严格评价,可供参考的现代临床研究共计86篇,包括针灸疗法治疗肥胖的研究58篇,推拿疗法2篇,中药疗法9篇,运动疗法3篇,饮食疗法2篇,综合疗法8篇,关于儿童肥胖症 的治疗4篇。其中,针灸疗法治疗肥胖的58篇研究中,证据等级Ⅰb、推荐级别A的共18篇,证据等级Ⅱb、推荐级别B的5篇,证据等级Ⅲb、推荐级别B的共35篇。

    推拿疗法的2篇中,证据等级Ⅰb、推荐级别A的1篇,证据等级V、推荐级别C的1篇。中药疗法的9个研究中,证据等级Ⅰb、推荐级别A的1篇,证据等级Ⅱb、推荐级别B的1篇；证据等级Ⅲb、推荐级别B的5篇,证据等级Ⅳ、推荐级别C的1篇,证据等级Ⅴ、推荐级别C的1篇。运动疗法的3篇中,证据等级Ⅰb、推荐级别A的1篇；证据等级Ⅲb、推荐级别B的1篇；证据等级V、推荐级别C的1篇。饮食疗法的2篇中,证据等级Ⅲb、推荐级别B的1篇,证据等级Ⅴ、推荐级别C的1篇。综合疗法的8篇中,证据等级Ⅰb、推荐级别A的2篇；证据等级Ⅲb、推荐级别B的6篇。治疗儿童单纯性肥胖的4篇中,证据等级Ⅰb、推荐级别A的3篇；证据等级Ⅲb、推荐级别B的1篇。

　　3  建议

    肥胖病(obesity)是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病[3],无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症称为单纯性肥胖,约占肥胖人数95 %。肥胖症与2型糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等多种慢性非传染性疾病和社会心理障碍密切相关,已成为严重的健康问题。中医药治疗肥胖症由来已久,中医历代医籍都有对肥胖病因病机的论述。近年来,中医疗法在肥胖病防治中有很大进展。与西医比较,可用于减肥的中草药种类名目繁多,应用的主要目的与西医相同,即为抑制食欲、促进能量消耗和排泄。但其调理全身的作用对调整肥胖者体内的整体代谢较西医更具特色,加上中药作用多较缓和,不良反应少,深受广大患者的青睐。除中草药外,针灸疗法及耳针埋豆也颇有成效,既经济又方便。
 通过对针灸疗法的58篇研究的归纳和总结,可以得出结论：在中医药的治疗中,针灸是目前治疗单纯性肥胖最广泛且疗效最确切的方法,这其中既有单纯针灸治疗,也有耳穴贴压、穴位埋线、电针等各种以针灸为主的手段联合治疗。证据表明,无论是否辨证取穴,均可达到减肥的效果；部分研究证据表明,选取主穴后进行辨证加穴治疗,具有更好的疗效。有2篇研究表明,推拿疗法可使身体局部血液循环加速,堆积过多的皮下脂肪细胞迅速激活,从而加速脂肪细胞的分解和代谢,起到治疗肥胖的目的。有9篇中药疗法的研究表明,对单纯性肥胖使用中药汤剂、成药治疗,效果确切,长期疗效优于西药,或者和西药相当,或者可以减轻西药的不良反应,在临床具体运用中应根据患者的自身情况辨证论治。有3篇研究表明,正确合理的运动疗法,持之以恒,效果明显,且治疗中没有任何不良反应。减肥运动疗法多种多样,应根据个人的年龄、性别、工作及生活环境等实际情况选择适合自己的运动,并长期坚持。有2篇研究表明,饮食疗法对单纯性肥胖患者尤其重要,合理的饮食习惯和膳食结构是预防和治疗肥胖的最基础措施。有8篇研究表明,综合疗法对单纯性肥胖效果明显,包括针灸疗法、中药疗法、饮食疗法、运动疗法等不同组合。不同疗法之间互相配合,弥补单一疗法的不足,可以起到更好的治疗效果。有4篇随机对照试验的研究表明,对儿童单纯性肥胖可以采取汤药、中成药、运动等综合疗法,且治疗中无不良反应。无治疗无效的报道。财会论文发表

　　4  小结

    从以上文献分析来看,可供参考的现代临床研究86篇文献结论均为阳性结果,未检索到阴性结果的报道。我们知道,系统评价结果是循证医学最佳证据的重要来源,控制发表偏移是提供科学证据的前提。多种因素可影响到评价结果的可靠性,其中文献发表的偏移是重要的一个因素。由于会受到文献发表和研究目的的影响,往往忽略了对阴性结果的报告,目前,中医药临床研究结论绝大多数是以阳性结果为主,这个现象已经引起大家的注意,也影响到了中医药系统评价的准确性。另外,设计合理的大样本、多中心、随机对照试验的中医药文献数量不多,本研究入选的86篇文献中只有25篇涉及到了随机对照,这也会影响到文献结论的科学性和真实性。如果上述问题得到良好解决,会对提高文献的利用价值及促进中医药临床研究的水平有积极的作用。

【参考文献】
  1] 刘建平.传统医学证据体的构成及证据分级的建议[J].中国中西医结合杂志,2007,27(12)：1061－1069.

　　[2] 赵亚利,崔树起,彭晓霞.国内临床指南发展现状及国内外指南比较分析[J].中国全科医学,2005,8(7)：593－596.

　　[3] 中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南[S].北京：人民卫生出版社,2006.21.