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目前治疗乳腺癌的最佳方案仍为手术疗法,手术作为重要的治疗手段难免损伤正常血管、神经和肌肉,使部分患者出现肩关节僵硬、肌肉粘连、肌肉萎缩等并发症,造成患侧上肢功能障碍,影响患者日常生活。随着人们对健康认识的提高,对乳腺癌的治疗不仅要求提高治疗效果,同时也要求术后功能的恢复,以提高生存质量。笔者就乳腺癌术后患侧上肢功能障碍的临床表现、原因、预防及护理作一总结。
1 功能障碍的临床表现
1.1 患侧上肢水肿乳腺癌根治术后患侧上肢水肿。它分轻、中、重三度,轻度肿胀范围仅局限于上臂,多无自觉症状,功能不受影响;中度肿胀可累及前臂,上肢有肿胀感,功能受到一定影响;重度肿胀范围累及手背,上肢胀痛或麻木,活动也明显受限。
1.2 患侧上肢活动受限表现为患侧上肢肩关节僵硬、肌肉粘连、肌肉萎缩、肩关节运动幅度受限、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等。
2 影响因素
2.1 上肢水肿上肢的水肿会影响上肢的活动,使肩关节的活动受限。目前临床上乳腺癌的手术方式以改良根治术为主,保乳手术和根治术为辅。手术治疗包括清扫腋窝淋巴结群,使腋下至上臂内侧的淋巴管不可避免地被破坏,淋巴引流不畅,导致上肢水肿。
2.2 术后上肢功能锻炼不能正常进行乳腺癌手术后,若胸部伤口愈合不良,会导致出血、感染、皮下积液、皮瓣坏死等术后并发症,影响上肢功能的恢复。另外,手术后患侧上肢内侧感觉障碍,放置引流管引起疼痛以及加压包扎,使得患者不敢活动,也造成了一定程度的上肢活动障碍。
2.3 伤口愈合过程中瘢痕挛缩愈合过程中肌肉和关节周围的疏松结缔组织变成致密结缔组织易致关节挛缩,加上关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱失用性萎缩,皮肤愈合后的瘢痕挛缩等均可造成肩关节不同程度的活动受限。
3 预防护理措施
3.1 预防水肿术后早期重视患肢的保护,手术当日用枕头适当抬高患肢,按功能位摆放,避免患肢长时间受压,若出现上肢水肿者,应使用弹力绷带包扎,术后6 h开始由远端至近端按摩,促进淋巴回流。方法:操作者一手扶患肢手腕处,另一手大小鱼际紧贴患肢皮肤,然后由下向上、由外向内轻轻作环行按摩,促进血液循环。避免患肢受伤及患肢的任何皮肤破损,包括各种注射、抽血、测血、持重、烫伤、蚊虫叮咬等,清洗玻璃器皿、碗盘时应戴手套,避免割伤。前哨淋巴结活检技术用于早期乳腺癌,对腋窝淋巴结无转移者免行腋窝淋巴结清扫,可有效防止术后上肢淋巴水肿的发生,对提高和改善患者的生活质量具有肯定的价值。不在患肢测血压或静脉注射。
3.2 功能锻炼术后及早、有计划、适时的进行患侧上肢功能锻炼,能有效的恢复患肢的功能。
3.2.1 功能锻炼方法朗文利等认为系统的患侧上肢功能锻炼大体可分为三个阶段。第一阶段置管卧床期的功能锻炼,此期主要锻炼手、腕部及肘关节的功能,可做伸指、握拳、屈腕及屈肘等功能锻炼,每次10～15 min,每日3次,可重复进行。第二阶段下床活动期的功能锻炼,此期主要为肩关节的锻炼,由于接近腋下切口处的瘢痕组织尚未形成,肩关节的锻炼可防止腋窝周围组织瘢痕挛缩和肌肉萎缩而影响上肢功能,瘢痕压迫腋静脉,导致静脉回流障碍及淋巴回流受阻造成患肢水肿,故早期进行锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能。这是乳腺癌根治术后上肢功能锻炼的重要一环。锻炼的方法为:术后的3-4 d,患者可坐起,开始进行屈肘运动。术后5—8 d先由肘部逐渐发展到肩部,锻炼的方法很多,如梳理头发、洗脸、扪同侧耳部对侧肩部。术后9—10 d拆除切口缝线,此时指导患者用患侧手做爬墙运动,初时可用健侧手掌拖起患侧上肢做助臂上举动作,必要时由护理人员协助,尽量使患者手掌越过头顶扪对侧耳。术后14 d,以肩为中心做向前、向后旋转动作,两臂上举,直至两手达到相同高度并做外展、展肘、钟摆运动,进而练习手越过头顶扪对侧耳部。每次5～10min,每日5次。第三阶段出院后上肢功能的锻炼,患者出院后,应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各练习,特别是扶墙抬高上肢的运动,可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。刘莉萍认为为了进一步使各项动作协调、自然、轻松,还可以进行以下几项功能锻炼:(1)上肢旋转运动:先将患侧上肢自然下垂,五指伸直并拢。自身体前方逐渐抬高患肢至最高点,再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直,避免弯曲,动作应连贯,亦可从反方向进行锻炼。(2)上肢后伸运动:患者应保持抬头挺胸。此外,患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举物体的各种负重锻炼,以增强患侧上肢的力量,使其功能完全阪复正常。按摩有利于局部皮肤愈合,并能预防患者肌肉神经萎缩,促进胸部神经支配的肌肉群功能恢复,按摩对皮肤刺激可使组织胺样物质释放使毛细血管扩张,促进血液循环,帮助消除肢体肿胀、淤血,利于皮肤愈合,减少瘢痕增生。
3.2.2 开始锻炼时间传统观点认为,乳癌术后两天内,患肢应制动,以免影响创口皮瓣贴附,引起皮瓣下出血、积液。普遍观点认为乳腺癌术后应尽早进行患肢功能锻炼,因为如果肌肉在短缩状态下固定5～7d会导致肌原纤维缩短,超过3周则会导致肌肉和关节周围的疏松结缔组织变成致密结缔组织,易致关节挛缩,肌力减弱或消失。一般认为,乳腺癌手术24 h后创面渗血量逐渐减少,进行适当的功能锻炼不仅可加快创面血流速度,还可避免皮下积液及积血,防止关节僵硬、肌肉萎缩和肌肉粘连,但术后开始肩关节活动的时机目前尚存在争议。肩关节活动一般在手术的第4～7天进行,但肩关节制动时间越长,完全治愈因其制动所形成僵硬的时间也越长。
3.2.3 锻炼时间研究认为,乳腺癌术后功能锻炼持续时间应在6个月以上,特别是前3个月尤为重要。因为皮瓣与胸壁的贴附及皮肤伤口在愈合过程中均有肉芽组织增生和瘢痕的形成,瘢痕收缩使患者有胸壁紧缩感,同时影响肩关节的活动,随着锻炼,在应力作用下,瘢痕组织不断塑型改建,使其能适应肩关节的活动需要,瘢痕内的胶原纤维在胶原酶作用下被分解、吸收,瘢痕组织缩小、软化,瘢痕因而处于较稳定状态,这一过程大约在术后半年内基本完成。肩关节恢复功能时间为术后2-3个月,此时皮瓣特别是腋下皮瓣已经与其下方软组织愈合,肩关节屈伸,外展角度可扩到90度,达到肩关节功能基奉恢复。
3.2.4 锻炼强度锻炼强度要逐渐增加,不要急于求成。张淑荣等研究认为功能锻炼每天锻炼2—3次,每次30 min左右,但要量力而行,避免过劳。开始锻炼从手指伸屈逐步加强活动,动作轻柔缓慢、循序渐进,进度量适中,以牵拉或不引起不能耐受的疼痛为宜,防止活动过度造成损伤。掌握病情,在病情稳定无并发症的情况下进行锻炼,对有特殊情况的患者,应减少或延长锻炼时间,但不可停止练习。注意观察功能锻炼效果,有无不良反应。通过术后患侧上肢功能锻炼的指导,患者有计划地进行功能恢复锻炼,有效地防止患肢水肿,避免功能丧失,达到正常肢体活动水平,从而提高乳腺癌术后患者的生活质量。
