严重的腹部损伤97例诊治分析 职称论文发表网

【摘要】  目的 探讨严重腹部损伤的诊断要点和外科手术治疗的方案及其疗效。方法 对1995年3月—2006年10月的97例腹部严重损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 97例均行诊断性腹腔穿刺术和剖腹探查术，治愈92例，死亡5例，死亡率6%。结论 实质性脏器损伤主要为出血，空腔脏器损伤易导致感染，在抢救过程中密切监护、合理治疗，各方面兼顾以减低死亡率和并发症。

【关键词】  腹部损伤;剖腹探查术;诊断性腹腔穿刺术  职称论文发表网

　　[Abstract] Objective To investigate the essentials of diagnosis of severe abdominal injury and surgical treatment solution and effects. Methods 97 patients of abdominal injury with clinical data during March 1995-October 2006 in hospital were analyzed. Results 97 cases underwent diagnostic abdominal paracentesis and laparotomy, 92 cases healed, 5 cases dead, mortality rate was 6%. Conclusions Visceral injury were mainly bleeding, hollow organ damage easily leaded to infection, in the rescue process close custody, proper treatment and taking into accounting various aspects in order to reduce mortality and complications.

　　[Key words] abdominal injury;laparotomy;diagnostic abdominal paracentesis

　　腹部损伤在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%[1]，腹部损伤的危害是引起腹膜炎及内出血，死亡率可高达10%[2]。本文报告1995年3月—2006年10月我院收治的腹部损伤97例，就其诊断及治疗的要点探讨如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组97例，男85例，女12例;年龄11～73岁，其中20～40岁88例。多发伤占56%，休克发生率62%。钝性损伤71例，穿透性损伤26例。97例均行诊断性腹腔穿刺术，假阴性率4.4%。

　　1.2 伤因与伤情 车祸41例，坠落12例，刀刺伤13例，火器伤13例，钝器击伤18例。多脏器损伤最多伤及五个脏器(包括膈肌和肺损伤)。各脏器损伤的发生率为脾42%，肝6%，大小肠17%，胃13%，胆胰3.8%，膈1.9%，其余脏器较少。多发伤部位胸59%，骨关节36%，颅脑损伤14%，余为颌面及软组织。腹内脏器损伤97例，共151处。

　　1.3 治疗 97例均行剖腹探查，脾切除31例，其中19例行脾片移植。肝清创修补5例，其中肝创面加压填塞2例，肝修补加T型管引流1例。胃修补12例，十二指肠修补、小肠修补或部分切除26例，结肠修补或造瘘9例，膈肌修补2例，胸腔闭式引流8例，胰腺修补4例。

　　1.4 结果 治愈92例，死亡5例。死于失血性休克4例，合并颅脑损伤1例，多脏器功能衰竭3例。死亡率6%。

　　2 讨论

　　2.1 诊断 腹部损伤可分开放性和闭合性两种，开放性损伤需要清创，在清创的同时探查腹部脏器，以免延误诊治，一般诊断较易。闭合性损伤相对较困难，一定要早期诊断，及时治疗，否则腹内脏器破裂6h以后即可出现化脓性腹膜炎，导致中毒性休克;出血性休克的低血容量，又可导致肾、肝、脑功能障碍，使休克加重，甚至不可逆转。因此，早期确诊腹部损伤是否伴有内脏损伤是非常必要的。在诊断方面必须重视的要点是：首先诊断思路要明确，(1)是否有腹内脏损伤;(2)可能是何种脏器伤;(3)应采取何种治疗措施。其次受伤过程和取得体征是诊断的重要内容，包括外伤史、对临床症状及体征的观察和伤情分析。严重的腹部损伤有时致伤因素和机制复杂、临床表现多种多样，某些腹内脏器损伤征象被掩盖，严重伤情使患者处于休克或昏迷状态时更是如此。故详细询问病史，反复仔细查体仍是判断是否存在胸、脑、腹致命损伤的重要手段。第三要充分利用辅助检查。诊断性腹腔穿刺在各种辅助性诊断措施中比较理想，腹内有200ml以上液体就可获得阳性结果，阳性率可达90.9%～94.7%[3]，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类损伤有很大帮助。如抽出不凝固的血液0.1ml，则为腹腔内出血，估计腹腔内出血至少在100ml以上。腹腔穿刺阴性但有腹部体征或休克不能用外失血和血胸等解释时，应进一步作诊断性腹腔灌洗术。常规导尿即是休克的检测指标，又可鉴别有无泌尿系统损伤。伤情许可则行胸部X线检查可观察膈下有无积气，腹腔内积液及某些脏器的大小、形态和位置的改变。还可应用B超声检查，可测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质回声是否均匀及实质内血肿的存在和演变，既方便又可靠。无紧急剖腹探查指征的病例，则充分运用MR、CT、内镜、选择性应用腹腔内脏动脉造影及放射性核素等现代诊断技术，以减少隐匿损伤所致的漏诊率。第四，严重的腹部损伤多因伤情紧急，常仅靠病史、体征及腹部穿刺即须做出是否应紧急剖腹的判断，脏器损伤的准确定位则并非必要。职称论文发表网

　　2.2 治疗 此类病人多合并多脏器损伤，就诊时多为严重创伤失血性休克，因此，及早、快速、足量液体是复苏抢救成功的关键。首先抓紧时机及时增加静脉回流，快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液，其中胶体液更容易恢复血管内容量和维持血流动力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，持续时间也较长。当患者已呈明显休克时，估计失血量一般达1500ml以上，在保证氧供的同时，应快速输液并尽早输全血。对于伴有胸部严重创伤的病人易发生肺水肿和心衰，需间隔输入一定量的新鲜血，以维持红细胞比容在25%以上。对伴有骨盆骨折的腹部损伤尤其是腹腔内血管断裂或腹膜后血肿患者，不宜从下肢大量快速输入，以免漏入腹腔。
对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，应在做好紧急术前准备的情况下，力争早期手术。实质性脏器损伤比空腔脏器损伤更为紧急，因为大出血有可能在短时间内导致死亡，而胃肠损伤污染时间延长的危害远小于阴性探查。定位诊断不明确时多用正中切口或旁正中切口，酌情加做左右侧补充切开。切口要够大、显露要充分、病人将不会死于大的切口但极可能死于某些重要脏器外伤的遗漏。手术时间不宜过长，手术方式力求简单安全，把救命放在第一位，保留器官放在第二位。进腹后按程序探查，先止血，后修补。可根据开腹后溢出的腹腔内容物的性质确定探查的重点，同时要按一定的顺序依次探查，特别是肝后间隙、胃后壁、膈肌、胰腺、十二指肠和升降结肠后壁、肠系膜连接处肠壁等，切勿遗漏。近年来，对脾破裂的治疗观点发生了变化，即尽可能缩小全脾切除的适应证[4]，争取原位保脾手术，无法保留时，可选用脾切除加脾片大网膜移植术。对远离脾门的、浅表的、裂口较深大的单处脾破裂的患者行脾缝合修补术，而严重的横行裂伤，脾上极或下极的粉碎裂伤只能行脾切除术。特别注意的是，保脾手术不能取代脾切除术，尤其当合并感染及严重休克时。严重肝外伤仍为腹部损伤的主要死因之一，其手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通畅引流[5]。手术方法很多，用通过阻断肝十二指肠韧带来暂时控制出血的pringle法，阻断入肝血流，进行肝切除或通过指折法显露损伤部位，在直视下行血管和胆管结扎，然后用带蒂大网膜填塞缝合修补;对更加严重的患者可行肝切除加选择性肝动脉结扎，肝周纱布填塞或肝脏网织物包裹等。需要根据肝外伤的程度、出血部位和全身情况选择最佳的手术方法来控制出血和减少术后感染。胰腺外伤应明确有无主胰管损伤而决定术式，即使浅而小的裂孔单纯缝合后，也应充分外引流。十二指肠修补方式各有其适应证，充分引流以减轻十二指肠压力，防止消化液的自身组织消化是其治疗原则，临床营养支持直接或间接地降低了术后并发症的发生率和死亡率。结肠由于壁薄、血液供应差、含菌量大，破裂后均需先采用肠外置处理，待4周后病人情况好转，再行关闭瘘口。

　　术后重视围术期处理，要早期足量联合应用抗生素，腹腔污染严重者采用术后腹腔灌洗，对减少腹腔感染效果好。重症病人入ICU继续监测和纠正血流动力学状况。密切注意大量输血诱发的凝血病、ARDS及严重感染并发症的防治，及时应用TPN。总之，实质性脏器损伤主要为出血，空腔脏器损伤易导致感染，在抢救过程中密切监护、合理治疗，各方面兼顾以降低病死率和并发症。职称论文发表网

【参考文献】
  　1 卢绮萍.腹部损伤的诊治.临床外科杂志，2007，15(11)：740.

　　2 寇用礼.临床创伤外科.北京：煤炭工业出版社，1984：234.

　　3 周茂武，颜志强，赵嘉佑.一线战伤救治经验略论.北京：人民军医出版社，1987：22.

　　4 Hawkins ML,Wynn JJ,Schnacht Dc,et al.Non operative management of Live and/or splenic injuries;eftect on resident surgical experience.Am J Surg,1998,64(6):552-554.

　　5 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003：420-430.