韩国国民健康保险优劣势分析与反思

经过几十年的发展，韩国如今已经形成了具有自己特色的医保国民健康保险体系，相对完善的国民健康保险体系不仅让韩国国民受益，同时也成为很多国家学习和效仿的榜样。韩国健康保险制度中，医保全民覆盖、一人投保全家受益、把预防作为重要的手段促进健康、重视老年人的医疗健康问题等是其优势所在，但是，老人治疗费支出增大增加了政府的负担、保障性不强加剧公民民间医疗保险费负担引起国民的不满、在公平性上还存在着偏差的问题是现阶段还需改进的方面。本文通过分析韩国健康保险的优势与现存的问题，根据问题所在找出改革方案，并进行深入反思从中借鉴其优势避免其问题从而为进一步完善中国的医疗保险体系提供一些思考。韩国健康保险之优势所在全民医保覆盖面广从1963 年12 月韩国的医疗保险的法制订到1989 年7 月镇地区医疗保险的实施，不到三十年的时间，韩国便完成了全民医保健康保险体系的建设，而且在不断地优化与发展。截止到2016 年，韩国全国参加社会保障的人数达到52,273 万，加入医保的人数约为50,763 万人，占总人口的97% 左右。剩余的3%，属于无收入和无财产者，由国家医疗救助制度提供保障。毋庸置疑的是韩国医疗保险体系最大的优势在于其覆盖了全体公民，而且根据国民健康保险条例的规定，居住在岛屿或偏远农村的人可免除50% 的保费，针对于低收入者可免除10-30% 的保费，对于65 岁以上老人或残疾人的参保者，最高可以免除30% 的保费。这种缴费制度的差异性与灵活性，也进一步促使医疗保险实现了全民覆盖，同时还对弱势群体利益进行一定的保障，在某种程度上实现了社会的公平，也对维护社会的稳定与发展起到了一定积极的作用。一人投保全家受益国民保险制度适用对象是除法律规定不适用者以外, 凡在国内居住的国民都属于健康保险的投保人或被抚养人。值得一提的是被抚养人，是作为主要靠职工投保人维持生计的人, 且无领取的报酬或收入的人。主要包括以下人群：职工投保人的配偶、职工投保人的直系尊属( 含配偶的直系尊属)、职工投保人的直系卑属( 含配偶的直系卑属)及其配偶、职工投保人的兄弟姐妹，亦即投保人向上两代和向下两代的家庭成员都可以享受健康保险，从而消除无收入的家人无看病难、看病贵的后顾之忧，使医疗有了保障。这充分体现出了一人投保全家受益的优势。预防先行以促健康出于现代社会疾病的多样化、出生率降低、社会老龄化等因素的考虑, 同时也为了增强韩国人的健康, 国民健康保险公团本着以预防为主的理念，采取主动的健康管理模式，并积极开展健康检查和增强健康事业。重视健康检查：重视健康检查其目的是在于提早发现，及时治疗。健康检查分为两类，一类是一般的健康检查，另一类是癌症本文主要分析韩国社会健康保险的优势与现存的问题，找出相应的改革方案，并进行深入反思从中借鉴其优势避免其问题从而为进一步完善中国的医疗保险体系提供一些思考。体检。一般的健康检查对象包括，职工投保人、户主个人投保者、40 岁以上个人投保者及40 岁以上被抚养人。根据韩国的现行制度， 韩国儿童在4、9、18、30、42、54、66 个月和5 周岁时分别进行一次免费体检；40 岁以上有工作的参保者，可带40岁以上的配偶及其他直系亲属，每年进行一次免费普通体检。体检周期为每2 年一次( 非办公职业职工投保人每年一次) 。每年，韩国人都会接到国民健康保险公团寄来的体检通知单，提醒居民去指定医院进行规定项目的免费体检。而国民最为关心的健康检查的费用则由国民健康保险公团全额承担。除了一般性的健康检查外，对癌症体检对象也有详细的划分与年龄规定。胃癌、乳腺癌的检查对象要在40 岁以上；大肠癌的检查对象要在50 岁以上；子宫癌的检查对象要在20 岁以上；肝癌的检查对象要在40 周岁以上, 且据该年度前2 年保险津贴内容显示属于肝癌高危人群的。与健康检查由公团承担全额费用不同，癌症检查的费用，由公团和被检查人共同承担，承担比例为公团90% 和被检查人10%，而宫颈癌却是例外，公团全额承担费用。健康检查对疾病的早发现、早治疗，起到了积极的作用，同时对降低理赔支出起到积极的影响。增强健康与预防疾病：预防疾病先行从而增强健康，在日常中，提倡健康的生活。主张戒烟、节酒，分发健康生活宣传册，以达到改善民众健康状态的目的。另外，还针2010—2016 年韩国医保参保人数一览表2010 年2011 年2012 年2013 年2014 年2015 年2016 年参加健康保险总人数( 千名) 48,907 49,299 49,662 49,990 50,316 50,490 50,763单位参加医保总数( 千名) 32,384 33,257 34,106 35,006 35,602 36,225 36,675在单位参保的职工人数( 千名) 12,764 13,397 13,991 14,606 15,141 15,760 16,338职工家属人数( 千名) 19,620 19,860 20,115 20,400 20,461 20,465 20,337在本地区参加医保的总人数( 千名) 16,523 16,043 15,556 14,984 14,715 14,265 14,089经济智库对中学生的健康，开展戒烟活动、提供节酒健康信息。对于成年人的高血压，糖尿病也积极提倡预防，主要手段是在健康检查中发现的异常问题的国民，可通过电话或直接访问咨询并得到个人定制型信息。通过提倡健康的生活以避免疾病的发生，从而提高人民的生活质量以进一步增加人民生活的幸福指数。国民参与以增进健康：为了防止老年人身体技能下降并预防老年人疾病，维持健康的老年生活，中长期地减少老年人医疗费，国民健康保险公团开展65 岁以上老年人参加的室内运动，户外运动，走路大赛及健康展台运行等日常健康运动。另外，还对老年人健康水平进行评价，身体技能进行测试，忧郁症等检查并进行效果分析。通过这一系列工作的开展，可以达到降低老年人发病几率，也相应地减少老年人的医疗费用的目的。除了关注老年人，公团也对肥胖的工作也很关注。针对超重的小学生进行运动和食疗等肥胖管理项目，同时在区域庆典内设置提供健康咨询服务或肥胖测试的健康设施，以避免因肥胖而引发的医疗健康问题。总之，国民健康保险公团通过重视健康检查、增强健康与预防疾病、国民参与以增进健康一系列措施，达到了地对不同年龄、不同职业、不同类型、不同地域的人群进行预防先行，以增进健康从而让民众享受更加健康而幸福的生活。完善的老人长期疗养保险制度2007 年4 月制定并于2008 年7 月实行的老人长期疗养保险法是根据社会责任分担原理, 向因高龄或老年性疾病等原因,6 个月以上不能自理日常生活的老人提供身体活动或家务支持等长期疗养津贴的社会保险制度。它涵盖了家庭服务、设施服务、现金津贴三部分。家庭服务：为了让老年人足不出户即可在自己家里享受到上门疗养服务、上门沐浴服务、上门护理服务、昼夜保护、短期保护等各种更为细致、周到的家庭式服务，以满足老年人的不同需求。同时针对一些身心技能下降而不能进行日常生活的人，还提供福利用具服务，以起到辅助日常生活和身体活动的作用。对于需要此服务的个人，可以通过负担少许金额购买或租赁的方式使用。可购买包括移动式便器，沐浴椅子，成人用助行器，安全扶手，防滑用品，简易便器，拐杖，褥疮预防椅子，姿势变换用品等9 种福利用具。对于手动轮椅、电动床、褥疮预防垫子、移动式浴池、沐浴升降机、斜坡、巡行感应器等8 种福利用具可采取租赁的方式获得。设施疗养给付：设施疗养给付是指受给付人长期在老年人医疗福利机构内入住，接受身心功能的调整与改善等疗养服务。家庭疗养费给付：家庭疗养费给付是指因居住在岛屿、僻壤等显着缺乏长期疗养机构或者因天灾等难以利用其他疗养给付方式，只能依靠家庭进行疗养给付时，由公团给付家庭疗养费的给付方式。对于精神或性格上的原因，无法正常对其提供疗养服务时，也可以直接向其提供现金给付。但是，对于用餐材料费、使用的上等病房追加费用、理容、美容费是不包括在保障服务的范围内的。总之，老人长期疗养保险是由疗养设施或家庭长期疗养机构, 为因痴呆、中风等老年性疾病而难以自理日常生活的老人提供身体活动或家务提供的普遍的服务制度。老年人长期疗养保险为进一步解决韩国老年人的晚年生活与健康问题提供了更有力的保障。韩国健康保险之问题所在韩国健康保险在发展的历程中取得了一些显著的成效，但不可否认的是它也存在着一些问题。老人治疗费支出增大《韩国经济》发表社论认为, 韩国的医疗保险制度必须改革, 以适应未来的老龄化社会和“百岁时代”的来临。目前韩国医疗保险支出最值得关注的就是65 岁以上老人的医疗支出增长过快问题。2013 年老龄人口只占医疗保险人口的11.5%, 但却花去了35.4% 的治疗费。根据目前的推算, 韩国在2018 年65 岁以上老人在总人口中所占的比例将超过14%, 进入典型的老龄化社会, 届时医疗费用继续增加将是大势所趋。有专家认为, 必须要改变目前健康保险入不敷出的状况, 有必要提高保险费的缴纳基数。目前, 韩国政府已经开始行动起来, 出台促进老年人医疗水平的商业保险等金融手段。韩国金融委员会本月20 日还宣布,从今年7 月开始,“老后实损医疗保险”的加入年龄上限由65 岁提高到75 岁。该保险的保险金缴纳额只有类似保险的70% 至80%, 按照目前的计算标准,60 岁加入的“老后实损医疗保险”每月只需缴纳3 万至5万韩元的保险金, 而每年享受的最大医疗保障由原来的5000 万韩元增加到1 亿韩元。然而随之而来的就是医疗费用中患者个人负担的部分将增大。现在住院费的10% 至20% 由自己负担, 但加入“老后实损医疗保险”后, 住院费开始的30 万韩元必须自己支付, 此后再根据一定比例由医疗保险及个人分摊。公平性偏差的问题政府加大四大重症投入导致公平性偏差：癌症、心脏病、脑疾病、少见难治性疾病等被称为韩国的“四大”重症疾病，在2008 年到2011 年的3 年健康保险是强化政府的加强保障性的主要政策。投入到这部分的财政所需额度为2 兆4148 亿韩元，其中约53.4% 的1 兆2888 亿韩元，支持了癌症、心脏病、脑部疾病、疑难杂乱等“四大重症疾病”。县级政府也加大了对四大重症疾病的保障性措施。但是，这种政策在减少基本的医疗费负担方面，暴露出了局限性。在每年本人负担的诊疗费用合计达500 万韩元以上的患者中，除四大重症疾病以外，患有疾病的患者达到47%。而且对四大重症疾病的健康保险保障率平均为76.1%，与其他疾病相比相对较高。健康保险保障率为62.0%。在对这四大重症的费用为公团承担90%、患者只需10%，对于其他疾病，公团和患者各承担50%。随着政府对四大重症的保障力度的加大，也导致大部分公民对除四大重病之外其他病种承担50% 费用感到不公平。投保缴费公平性的偏差：韩国的一项调查结果显示，保险征收体系、医疗安全网等水平和垂直上都存在不平衡性。医疗保险费征收在单位和地区加入者之间是有差异的。单位加入者的保险费以劳动所得的计算率为标准计算。而且，地区投保者的保险费在年平均收入超过500 万韩元的情况下，以包括租赁、劳动、年金、利息、分红、其他收入等的综合收入为中心进行计算。除此之外，以考虑财产、汽车、成果年龄的评价收入为标准，征收保险金。对于地区投保者而言，对财产和汽车的双重征收等保险金的计算方式非常不利。收入和财产对比保险费的比率并不成正比，因此被设计成“逆的结构”。例如，最高75 等级的地区加入者的年收入是收入最低一级的地区加入者的99.8 倍，但他们付保险费只有最低一级的地区加入者的30.6 倍。由此可见，高收入的人群与低收入人群，收入差距很大，而对健康保险的费用却相差没那么大，投保缴费公平性存在着很大的偏差。形式上的公平实质上的偏差：2014 年2 月，在首尔发生一起令人震惊的松坡三母女自杀事件在韩国社会引起了轰动。该事件反映出了韩国安全网的陷阱。因为无法支付医疗保险费而导致的悲剧。松坡三母女家里，母亲刚刚失业丧失了经济能力，因此被划分到本地域投保人的行列而且强行投保，每个月要向健康公团缴纳5 万韩币的医疗保险费用。在坚持了三年后，选择了自杀的方式结束缴纳费用。韩国公团在估算缴纳保险费用时，因估算保险费时，依据他们有支付租房费用的能力，认定他们是有经济能力的人，归类为有一亿以上资产的人，而实际情况并非如此，对于整个失去经济来源的家环球市场信息导报庭本应该得到政府的一些救济，但却还要承担医疗保险费，这种缴费的评估没有在实质上体现出差异，只是停留在形式上，没能真正比较每个家庭的具体情况和经济状况。保障性不强加剧公民民间医疗保险费负担由于健康保险保障性不足，民间医疗保险费用负担加重。2008 年至2010 年韩国医疗小组调查中，加入1 家以上民间医疗保险的家庭占全体家庭的77%。每个家庭的月平均保险费为20 万6908 韩元、21 万6559 韩元、23 万2200 韩元。在对民间医疗保险的保险费负担增加的情况下，民间医疗保险却不能像健康保险所起到的那样的保障，也不能弥补健康保险所引起的问题。特别是该民间医疗保险考虑到疾病的发病率等因素，计算保险金，因此，如果年龄提高，有疾病经历的情况，保险费会大幅上升。因此，需要其优惠的老龄层、低收入层、残疾人等弱势群体很难投保或维持保险。私立医疗机构占比过大韩国医疗保险体系并不排斥私立医疗机构，由于市场运行机制强调自由竞争，韩国私立医疗机构急剧膨胀，导致卫生资源畸形配置、利用不足，同时导致效率低下和不公平问题。以赢利为目的的私立医疗机构会因为单纯追逐利润而忽视对低收入人群的卫生保健和初级卫生服务，为此，政府要提高干预力度，为弱势群体提供医疗保障，弥补市场不足。对韩国健康保险的反思韩国健康保险值得借鉴的成果全民医保的覆盖和保险收支顺差的成果：韩国早在1989 年7 月，在完成城镇地区医疗保险时已经实现了全民医疗保险。韩国的全民医保费用的投入呈逐年上升的趋势。据韩联社2011 年17 日报道，韩国全民健康保险在2009 年首次出现32 亿韩元亏损之后，该亏损在2013 年可能会上升到1.5122 万亿韩元，2014 年和2015 年将会分别上升为3.1069 万亿和4.7756 万亿韩元。对于上述的亏损预测，韩国保健福祉部表示，预估并未考虑到政府在推行的财政稳定对策。通过修改当前的综合医疗费支出制度，节俭药费，改编附加体系等，将会落实健康保险的财政稳定政策。从韩国官方所获医疗保险收支费用来看，韩国并没有像预估的那样持续的收支逆差而亏损，相反，从2011 年起出现一直到去年都持续呈现出顺差的趋势，这与韩国政府推行稳定的财政对策分不开。这对中国医保基金的平衡问题提出一些借鉴。预防促健康的措施值得借鉴：韩国健康保险中预防先行以促健康的理念，强调了健康检查的重要性。健康检查对疾病的早发现、早治疗，起到了积极的作用，同时对降低理赔支出起到积极的影响。每年，韩国人在国民健康保险公团寄来的体检的提醒下去指定医院进行规定项目的免费体检，这无疑对国民按时去体检起到了促进作用，把更多的工作放到预防上，以促健康，可谓是利国利民。所以，韩国的这一做法也为中国的医疗保险的完善提供了很好的一个途径值得借鉴。老人长期疗养保险制度值得学习：老人长期疗养保险制度以各种方式为受惠人提供长期疗养服务，诸如排泄、沐浴、就餐、炊事、洗衣、打扫、护理、诊疗等辅助或疗养咨询。同时针对一些身心技能下降而不能进行日常生活的人，还提供购买或租赁福利用具服务的方式，从家庭照料方式的细化到福利用具的实施为老年人安度晚年提供了制度性的保障。由于中国老龄化日趋严峻，如何使老年人得到更好的照料，使其健康得到有效的保障，我们可以从韩国的老人长期疗养保险制度中学习到一些具体措施。韩国健康保险引以为鉴的问题韩国健康保险费的估算没有完全按照公民的实际情况进行，导致了不公平的问题出现，造成了松坡三母女自杀悲剧的发生。政府加大四大重症投入导致，民众不满其他疾病扶持力度的不平衡性，政府的政策的倾斜力度忽视了公平性问题。另外，由于健康保险保障性不足和强制性缴费而且缴费率持续增加，造成了很多民众对健康保险的不满，而更倾向于民间保险而获得更多的保障。这也值得反思健康保险体制本身还存在的问题。这些问题的出现给我们医保的发展带了警示，防止这些问题的发生有利于我国社保更好的运行。2009 年—2016 年医疗保险收入与支出费用一览表2009 年2010 年2011 年2012 年2013 年2014 年2015 年2016 年医疗保险费收入（亿韩元） 311817 335605 379774 418192 451733 485024 524009 557195医疗保险费支出（亿韩元） 311849 348599 373766 388035 415287 439155 482281 526339中国和韩国是亚洲近邻，中韩之间政治、经济、文化等方面的交流越来越密切。韩国健康保险经过几十年的发展与完善，形成了自己独特的模式，虽然有些方面还存在着一些问题，诸如，公平性偏差的问题。包括政府加大四大重症投入导致公平性偏差、投保缴费公平性的偏差，形式上的公平而实际上的偏差引起民众的不满。另外，保障性不强也加剧公了民间医疗保险费负担。同时，随着私立医疗机构占比增大导致医疗效率低下也加剧不公平性。但不可否认的是韩国健康保险取得了一定的成就，很多方面值得我们借鉴。首先，韩国已经形成全民医保的格局，惠民于全体民众。而且实行了家中一人投保即可全家受益的政策。其次，韩国健康保险把预防作为重要的手段促进健康，高度重视健康检查以做到提早发现，及时治疗。另外，预防疾病先行也体现在日常中，提倡全民健康的生活方式从而增强健康。这一系列的政策与方式真正做到了对疾病防护于未然，而并非亡羊补牢。最后，针对老龄化的问题，健康保险中为老年人长期疗养保险制度提供了多种方式长期疗养服务，为老年人提供了福利性制度性保障的同时，也以减少其家人的负担, 提高国民的生活质量。总之，全民医保、一人投保全家受益、预防先行、重视老年人的医疗健康问题都值得中国借鉴从而完善我们的医疗体系。基金项目：本文由上海海洋大学“海燕人才”培养项目、A1-0209-15-2000-33 资助。（作者单位：哈尔滨金融学院）