传统中医药与体外受精-胚胎移植

关键字：  胚胎移植 
  　体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术，俗称试管婴儿，是近几年在我国逐步发展起来的一门新兴学科，它的出现为广大不孕患者带来了福音。但在实际运用中还存在着许多问题，近1年来笔者在临床中将祖国传统中医药理论运用于IVF-ET技术中，协助其治疗不孕证，取得了一定的疗中美合作遗传与不育诊疗中心 效，现将临床治疗中的点滴体会介绍如下，供同道参考。
　　1 重补脾肾、安胎防坠
　　患者，女，24岁。因不孕症在本中心行IVF-ET治疗，移植后9天及14天出现下腹正中疼痛，如平时痛经状，持续半小时后自行缓解，就诊时为移植后16天，验孕已为阳性。自述前一日晚疼痛剧烈至汗出，无腰痛及阴道出血，为痉挛痛，夜尿多。深恐流产，要求中药保胎。查舌质淡红，边有齿痕，苔后根黄腻，脉弦滑。辨证为脾肾两虚，兼有湿热，治宜补脾益肾、固冲安胎。予安奠二天汤加减。处方:党参15g，白术30g，山药15g，熟地30g，山茱萸9g，桑寄生15g，枸杞15g，扁豆9g，续断9g，杜仲9g，白芍24g，黄芩9g，甘草6g，服药1剂腹痛即明显缓解，3剂后腹痛消失。继守原方加减治疗1月余，现患者孕4月余，胎儿发育良好。
　　按:IVF-ET患者因移植胚胎是在人工条件下受精、分裂，普遍存在肾精不足，先天亏虚，其与自然受孕相比较，存在有流产率较高及胚胎易停止发育。而胚胎移植后全赖母体气血滋养，胞宫受纳并供给营养，其才能正常生长发育。《傅青主女科》谓:夫胎动乃脾肾双亏之症非大用参术熟地补阴补阳之品断不能挽回于顷刻。并制有安奠二天汤治妊娠腹痛。临床观察患者移植后常在早期表现腹痛，阴道少量出血等流产先兆，如不治疗很易造成流产。我们根据名老中医刘云鹏用此方加减治疗滑胎的机理，用该方防治ET后流产及停育，取得了较好疗效。若内有湿热者加黄芩、黄柏，阳虚者加仙灵脾、肉苁蓉等，阴道出血者选加旱莲草、地榆炭、阿胶、艾叶炭等。如用药得当，该药具有良好的缓解子宫痉挛，止血止痛，促进胚胎发育功效。
　　2 益气温阳、渗湿利水治腹水
　　患者，女，31岁。因不孕症在本中心行IVF-ET。于2003年2月27日行取卵术，共取出卵子28个，1/3行胚胎移植，共植入胚胎3个。并于2月28日开始黄体酮肌注，3月4日开始腹胀，腹部逐步膨隆，体重逐渐加重，伴恶心、烦躁、睡眠欠佳，且于近日尿量较前减少。于3月10日、12日、14日分别行腹穿，放出腹水1500ml，并每日静滴白蛋白100～150ml，同时予低分子右旋糖酐、佳乐施等补液，监测BUN发现升高，拟“卵巢过度刺激综合征”收入院。入院后出现尿量少，仅250ml/日，总蛋白低，腹围89cm，腹胀进一步加重。诊为“重度卵巢过度刺激综合征”。告病重，于3月14日请中医会诊。诊时腹部胀大，少尿，小便不利，精神差，烦躁，短气，不思饮食，舌淡红，苔薄，脉弦软。中医辨证为脾虚失运，水湿内停，膀胱气化失司。治宜健脾益气，温阳利水。予全生白术散合五苓散加减:桂枝6g，茯苓10g，泽泻10g白术15g，大腹皮10g，陈皮10g，通草10g，车前子10g，生姜皮10g，服药1剂后尿量即增多，小便通利，3剂后腹胀减轻。因在西医妇科住院，继予西医对症治疗，未再服中药。直至3月28日ET4 + 周时又出现腹痛，阴道少量出血，查血已证实生化妊娠，再次请中医会诊，要求保胎。诊时仍有中等量腹水，小便通利，舌质淡红，苔白，脉软滑。此为脾肾双亏，冲任失固，并脾失运化，水湿内停。治宜补肾健脾，益气安胎兼以利水。处方:党参15g，黄芪15g，白术30g，山药15g，寄生15g，熟地30g，菟丝子24g，山茱萸15g，枸杞15g，续断12g，杜仲9g，白芍18g，阿胶10g，陈皮10g，砂仁10g，茯苓10g，甘草3g，服药5剂后，阴道出血停止，腹痛消失，但仍感胃胀。因经济困难，坚决要求出院，予签字出院。出院时腹胀同前，腹部膨隆，腹围84cm，（患者形体偏瘦）尿量正常。继予原方加香附12g，带药5剂出院。1周后来诊，腹胀消失，B超腹水仅27ml，可见胎心血管搏动，继予原方治疗月余，现患者孕3月余，胎儿发育良好。腹水完全消失。
　　按:IVF-ET患者在超促排卵过程中易诱发OHSS，常规给予白蛋白静滴及对症治疗后，多能很快好转。但此患者移植后发生重症OHSS，反复多次抽腹水及对症治疗，效 果不显。又出现少尿，BUN◇，尿常规比重≥1.030等肾功能损害表现。并于3月14日查血β-hCG200IU/L。此时西医治疗较棘手，中医方面考虑以利小便，消腹水为第一要务，所谓急者治其标。予全生白术散健脾利水，五苓散温阳化气，通利膀胱。此时患者已有生化妊娠，桂枝、泽泻等温、通之品本应慎用，但此时非桂枝无以助膀胱气化，《伤寒论》中治小便不利，多处用到桂枝。第156条:“……其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”且“有固无殒，亦无殒矣”，故用桂枝6g温阳化气，泽泻、茯苓、通草、车前子利水，大腹皮、陈皮理气除胀，白术健脾，生姜皮温阳消肿。药后小便通利，尿量恢复正常，未再治疗，直至10天后出现胎动不安，方来求治。此时小便虽利，但脾虚未复，故腹水未消，且又出现肾虚冲任不固，予安奠二天汤补益脾肾，固冲安胎，并重用黄芪益气健脾利水，阿胶养血止血，陈皮、砂仁理气除胀，茯苓利水，后又加入香附疏肝理气，并停用西药，治疗得当，取得满意疗效。
　　3 注重调理，发挥优势
　　患者，女，36岁，2002年10月20日初诊。因不孕症在本中心行IVF-ET治疗。平时月经不规则，常退后来潮。于2002年9月第一次移植失败后表现周身不适，烦躁，双下肢及外阴轻度水肿，乳胀，下腹作胀，胃脘部痞满不适，不思饮食。舌红边有齿痕，苔黄厚腻，脉沉软数。辨证为湿热中阻，脾失运化，水湿外溢。治宜清热化湿，理气和胃。治以半夏芩连枳实汤加味:半夏10g，黄连10g，黄芩10g，枳实10g，厚朴10g，郁金10g，陈皮10g，杏仁10g，乌药10g，牛膝10g，当归10g，滑石24g，赤白芍各10g，6剂后诸症好转，双下肢已不肿，厚苔已退，舌红，脉沉数。湿热渐清，尚未退尽。因月经尚未来潮，即加入通草10g，鸡血藤24g通利血脉。共6剂，服后月经按时来潮，诸症消失。继以养血补肾善后。于2003年2月预行第2次IVF-ET时又出现一过性昏蒙，移时自醒。每日发作1～2次，不敢开车。伴嗜睡，腰酸痛。患者形体肥胖，舌淡红，边有齿痕，脉沉。考虑患者素体脾虚，现痰湿蒙蔽清阳，兼有肾阳亏虚。治以化痰健脾，补肾温阳填精，为移植作准备。处方:白芥子20g，山楂30g，法半夏10g，茯苓15g，苍术10g，陈皮10g，当归10g，川芎10g，八月札10g，香附12g，郁金10g，甘草6g，菟丝子20g，巴戟天10g，仙灵脾15g，仙茅6g，杜仲10g，服药5剂后未再出现昏蒙，诸症好转。巩固10剂后，已无何特殊不适。于2003年4月入周，移植第2天即开始服安奠二天汤加味，共30剂，于第14天时验孕已成功。现孕2月余，胎儿发育良好。
　　按:临床上观察到有许多患者经过促排卵（特别是行长方案者）及长时期的黄体酮治疗后表现湿热内蕴之象，如脘闷不食，甚至周身不适，舌红，苔黄厚腻等。尤以此患者为甚。自述曾数次促排后，均出现上述表现，需持续半年方愈，此次用中药数剂，诸症若失，甚为欣慰。半夏芩连枳实汤乃吾祖传之方，原从张仲景的半夏泻心汤发展而来，即半夏泻心汤去人参、生姜、大枣、甘草之温补，加入枳实、厚朴理气行滞，郁金疏肝，杏仁宣肺，共奏清热化湿，理气醒脾之效。主治湿热痰痞结心下之证，刘老在临床上见苔黄厚腻者，常加入滑石、通草等利尿通利之品，使湿热之邪从小便而去，见效更速。此患者至移植前又出现昏蒙，乃痰蒙清窍，清阳不升所致。此时若失治，恐与移植不利。予二陈汤加白芥子、苍术化痰除湿，山楂除脂消积兼活血，当归、川芎、八月札养血活血，香附、郁金疏肝理气，菟丝子、巴戟天、仙灵脾、仙茅、杜仲等补肾填精温阳，药后诸症若失。由于障碍清除，冲任得补，胞宫受纳，后移植成功。
　　4 体会
　　中医药在辅助生殖技术中虽然不占有主导地位，但通过临床实践我们发现它对尽快消除激素副作用，调整体内内分泌有很好疗效。特别是对部分对激素效果不好的患者采用中西医结合的方法治疗，用中医药调理气血阴阳，驱除 湿热瘀浊，使冲任充盛，胞宫易孕，在此状态下行IVF-ET往往可以提高其受孕率，这方面我们正在作进一步的临床研究。另外，中医药在保胎方面有很大优势，将其用于IVF-ET技术中，在降低其流产率方面，临床已取得初步成效，中医学对不孕证的认识和治疗已有上千年的历史，积累了丰富的临床经验。若将其与现代辅助生殖技术相结合，一定能更好地造福人类，为不孕症患者服务。