论文关键词：痛风性关节炎 分期辨证治疗
论文摘要：目的 观察分期辨证治疗痛风性关节炎的疗效。方法 本文主要针对64例痛风性关节炎患者进行分期辨证治疗。结果 治愈17（26.6%），显效22（34.4%），好转21（32.8%），无效4（6.3%），总有效率93.75%。结论 分期辩证治疗痛风性关节炎疗效满意。
痛风性关节炎是一种常见病、多发病。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，本病的发病率越来越高。由于嘌呤代谢紊乱，尿酸合成增多或排出减少，使血液中尿酸盐浓度增加，致尿酸盐结晶沉着于各种间叶组织内，引起受累组织的炎症反应，当关节受累时，则称之为痛风性关节炎。其临床表现是关节急性剧痛和红肿热痛反复发作，晚期可出现关节畸形、痛风石沉积，以及慢性关节炎的表现，也可出现肾结石、痛风性肾病等。中医学认为本病属痹病类范畴，又称“白虎历节”，本病多因饮食失宜、脾肾不足、外邪痹阻、痰瘀沉积于关节周围而致的肢体痹病类疾病。本人在近几年的临床实践中分期辨证治疗本病取得较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
论文投稿 医学论文发表 1.1 一般资料 本组共64例，其中男53例，女11例；初发25例，复发39例；年龄28—69岁；病程1个月—20年左右。中医辨证分型属风湿热郁证23例，风寒湿阻证11例，痰瘀阻络证13例，肝肾气血亏虚证17例。
1.2 诊断标准 本组病例诊断标准依据《实用中西结合诊断治疗》所定标准[1]。(1) 多以单个趾跖关节，卒然红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。(2)多见于中老年男子，可有痛风家族史。常因劳累、暴饮暴食、吃含高嘌呤饮食、饮酒及外感风寒等诱发。(3)初起可单关节发病，以第一趾跖关节为多见。继则足踝、跟、手指和其它小关节，出现红、肿、热、痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳郭、耳轮和趾、指骨间出现“块”(痛风石)。(4)血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可升高。(5)必要时作肾 B 超扫描、尿常规、肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。
2 分期辨证治疗
2.1急性痛风性关节炎期 此期常以热邪偏盛，或以湿热蕴蒸为主，是外邪入里化热，或热为邪郁所致，若热邪久留不去，损气耗阴，则出现气阴两虚的症候，病邪一般由表入里，由浅及深，由筋络而脏腑。病势急且重，长于午夜突发关节疼痛，初发时90%为单一关节，以第1跖趾关节及踝关节为多见，据证可分为风湿热郁证和风寒湿阻证。
2.1.1 风湿热郁证 此型较多见，受累小关节红肿热痛、甚剧、活动受限、得凉则舒、伴发热口渴、心烦不安、尿黄便结、舌红、苔黄腻、脉滑数。治以清热利湿，祛风通络，四妙散加味。处方：防己10g、蚕砂10g、连翘10g、栀仁10g、滑石30g、萆薢15g、黄柏10g、苍术10g、牛膝10g、薏苡仁20g、忍冬藤10g、甘草30g。
2.1.2 风寒湿阻证 此型较少见，肢体关节游走疼痛，或痛处不移，或肢体关节重着肿痛、屈伸不力、肌肤麻木、遇阴雨天加重。口不渴或喜热饮、舌苔薄白、脉弦紧或濡缓。治以祛风散寒，除湿通络，蠲痹汤加味。处方：羌活10g、独活10g、秦艽10g、当归10g、川芎10g、桂枝10g、桑枝10g、薏苡仁20g、萆薢15g、干草6g。
2.2慢性痛风石性关节炎期 多因急性发展而来，可表现为多个关节受累，发作较平凡，甚至发作后肿痛消失，晚期受累关节畸形僵硬，血尿酸增高或正常，临床表现多为本虚标实证，分为痰瘀阻络证和肝肾亏虚证。
2.2.1 痰瘀阻络证 症见久痹不愈，关节肿痛日久、反复发作、强直畸形、皮下结节、皮色紫暗、舌淡体胖或紫暗、苔白腻脉细涩或细滑。治以化瘀祛痰，搜风通络，桃红饮加味。处方：桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归10g、威灵仙10g、穿山甲10g、地龙10g、白芥子10g、胆南星6g、法半夏10g、全蝎3g、乌梢蛇10g。
论文发表 核心论文发表 2.2.2 肝肾亏虚证 病久屡发、迁延不愈、关节痛如被杖或酸张疼痛、强直畸形、曲伸不利、麻木不仁、筋脉拘急、神疲乏力、气短自汗、面色少华、舌淡脉细。偏于阳虚者伴见口干、便燥、舌红少苔或有瘀斑、脉沉细；偏于阴虚者伴见腰膝酸软，遇阴雨寒冷天气加重，畏寒肢冷、小便清长、舌淡胖或有瘀斑、苔白或白腻、脉沉弱无力。治疗上肝肾阴虚者治以补益肝肾，活血通络，泄浊解毒，大补阴丸加味。处方：熟地黄15g、山茱萸15g、龟板15g、枸杞15g、威灵仙15g、 萆薢15g、怀牛膝12g、狗脊12g、地龙15g、蜂房15g、黄柏15g、土茯苓20g。肾阳虚衰者治以温肾壮阳，活血散寒，泄浊解毒，右归饮加味。处方：鹿角10g、桂枝10g、制附子10g、制川乌10g、蜂房10g、熟地黄10g、穿山甲9g、杜仲15g、淫羊藿15g、萆薢15g、威灵仙15g、土茯苓20g。或可选用独活寄生汤加减。处方：熟地15g、杜仲10g、牛膝10g、桑寄生10g、人参10g、茯苓10g、当归15g、川芎10g、白芍10g、白芍10g、独活10g、防风10g、秦艽10g。
2.3 间歇期 此期又可称为无症状高尿酸期或潜伏期。一般无明显临床症状或血尿酸水平持续或波动增高。此期可长达数年，甚至可终身不出现症状。治以健脾和胃，升清泌浊。方以四君子加减。处方：当归15g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g、青皮10g、山茱萸10g、土茯苓30g、金钱草30g、萆薢12g、牛膝12g。
2.4 用法 每天煎服1剂，15天为1个疗程，依病情可服用2—5个疗程。
2.5 调摄与预防 (1)急性期尽早使用药物治疗，及时控制炎症，迅速终止急性发作；(2)严格禁酒，限制饮食，防止过胖，忌食肥甘厚腻，辛辣之品尤甚，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、沙丁鱼、豆类及发酵食物等；(3) 避免过度劳累（包括性生活）、紧张、受寒、关节损伤等诱发因素；(4) 多饮水，使尿量不少于2000ml/d，多食碱性食物；(5) 禁止使用各种抑制尿酸排出的食物，如肝浸膏、维生素B12和磺胺类药物；(6) 注意预防和治疗尿酸钠盐洁净沉积关节，肾脏和其他部位所引起的并发症，防止尿酸结石形成；(7)注意预防和治疗使通风恶化的疾病，如高甘油三酯血症、高血压、肥胖等。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 临床治愈：关节肿痛等临床症状消失，血尿酸正常或接近正常;好转：在服药情况下，关节肿痛症状缓解，血尿酸正常。
3.2 治疗结果 临床治愈17例，其中急性期11例，慢性期 6例。显效22例，其中急性期13例，慢性期9例。好转21例，其中急性期8例，慢性期13例。无效4例，总有效率为93.8%，各型治疗结果见表1。
表1各型通风性关节炎治疗结果[例（％）]
临床治愈显效好转 无效
风湿热郁型23 8（34.8） 9 （39.1）5 （21.7）1（4.3）
风寒湿阻型11 3（27.3）4 （36.4）3 （27.3）1（9.7）
瘀痰阻络型13 3（23.1）4 （30.8）5 （38.5）1（7.7）
肝肾亏虚型17 3（17.6）5 （29.4）8 （47.1）1（5.9）
合 计64 17（26.6）22（34.4）21（32.8）4（6.3）
4 讨论
痛风（Gout）是一种由于嘌呤代谢紊乱，尿酸合成增多或排出减少，使血液中尿酸盐浓度增加，致尿酸盐结晶沉着于各种间叶组织内，引起受累组织的炎症反应。当关节受累时，则称之为痛风性关节炎。中医认为本病的发生主要是由于感受外邪或素体虚弱复感风邪所致。如《医学入门痛风》认为痛风多因“血气疲劳不营养关节腠里”所发，并指出通风后期有“痛入骨髓，不移其处”等临床表现。又如《金匮要略 中风历节病脉证并治第五》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为汗，汗出水中。……故曰历节,”又云：“历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”[2]。由于本病的病因是高尿酸血症，此乃湿浊之毒也。尿酸浊毒之邪非受自于外，而生于内[3]，好发于形体肥胖或嗜食厚味之人。肥甘厚味伤脾碍胃，致使脾胃功能失调，水谷不归正化，湿浊毒邪内生是本病发病的关键。治疗的主要目的是改善症状、避免反复发作，损伤肾脏。治疗方法，无论各期，利湿泄浊，固本清源之法都应贯彻始终，土茯苓、金钱草、陈皮、青皮、萆薢等[3、4] 有促进尿酸排泄的作用，为常用之药。伴尿路结石加金钱草、海金沙、冬葵子、陈皮、琥珀粉(冲服)、鸡内金；尿路感染者加萹蓄、瞿麦、车前子、石苇 [5]。
论文投稿 论文发表期刊汇总 痛风性关节炎多属于痹病类范畴，但按痹证辨治效果欠佳，或有近效而乏远功，尤其是高尿酸血症患者，故应依不同分期，证候病证特点，分期辨治尤为重要。（1）急性发作期可以是初次发病，也可以是慢性关节炎病变基础上的急性发作。由于正盛邪实，多有起病急骤，受累关节红肿热痛甚剧等湿热浊毒极盛的表现，根据“急则治其标”及“审证求因”等辨证治疗原则，若属风寒湿阻证方以蠲痹汤或薏苡仁汤加减。寒邪偏甚者加制川乌、细辛；湿邪偏甚者加防己、茯苓；上肢为主者重用羌活，姜黄、桑枝等；下肢为主者加牛膝、木瓜。若属风湿热郁证方以四妙散或白虎桂枝汤加减。发热伴关节红肿明显者加金银花、连翘、黄柏；关节热痛有红斑者加牡丹皮、赤芍、虎杖；关节肿胀者重用薏苡仁，加防己、蚕砂；大便秘结者加大黄、芒硝；邪热伤阴出现低热者加青蒿、白薇、地骨皮。（2）慢性关节炎由于病情迁延不愈，反复发作，易伤正气而表现气血亏虚，本虚标实之象，治疗上固本扶正，健脾和胃，补益气血为先，辅以驱邪。可选用四君子、辅以川乌、草乌、细辛、桂枝、牛膝、桑寄生、土茯苓、萆薢等温补肾阳、散寒除痹、淡渗利湿，泄浊解毒之品。若属痰瘀阻络方以桃红饮或身痛逐瘀汤加减。关节肿胀屈伸不利者，或关节变形，因此应扶正固本的基础上加用络石藤、防己、蜂蜜、僵蚕、地龙、威灵仙、天南星、蜈蚣、穿山甲等活血祛瘀通络除痹之品。若表现肝肾亏虚者方以独活寄生汤加金钱草、土茯苓、萆薢等利湿驱浊的药物。(3)无症状高尿酸期或间歇期一般无症状或仅表现高尿酸血症，若表现脾胃虚弱，气血亏虚者方以四君子汤加减以达健脾和胃，升清泌浊的作用，因为“辨证论治要审证求因分析邪正相争不同时机，因势利导，邪去正安，病后调理应重视脾胃为后天之本气血生化之源，脾胃强健则气血充足则康复矣”[6]。若表现腰膝酸软等肝肾亏虚者方以独活寄生汤加减以达调补肝肾，固本清源的目的。
总之，治疗痛风性关节炎在祛风散寒化湿的同时，应注意补肝肾益气血。归纳起来不外乎内外二端，内因肝肾不足或阴阳气血亏虚，外由风寒湿等因素侵袭，内外相和渐成通风性关节炎。据其病因，临床上在祛邪的同时，可据证加入杜仲、桑寄生、当归、黄芪等补肝肾益气血的药。
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